妊娠中の感染症・細菌感染・寄生虫感染

🧠 全体像：妊娠中の感染症は、母体症状だけでなく、経胎盤in utero経胎盤（in utero）in utero（経胎盤）・分娩時・産後のどこで児へ伝播するかを考える。すべてを一括した「TORCHパネルTORCH panelTORCHパネル（TORCH panel）TORCH panel（TORCHパネル）」で調べるのではなく、全妊婦に行う標準スクリーニングと、症状・曝露・胎児超音波fetal ultrasonography胎児超音波（fetal ultrasonography）fetal ultrasonography（胎児超音波）所見に基づく標的検査を使い分け、治療可能な梅毒、クラミジア、淋菌、B群溶血性連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）を確実に拾い上げる。

検査の原則

flowchart TD
  A["妊婦の感染症評価"] --> B["全妊婦の標準スクリーニング"]
  A --> C["年齢・行動・地域リスクに基づく検査"]
  A --> D["症状・曝露・胎児所見に基づく標的検査"]
  B --> E["梅毒などを早期発見・治療"]
  C --> F["クラミジア・淋菌などをNAATで評価"]
  D --> G["病原体別の血清・培養・PCRを選択"]
  E --> H["母体治療・パートナー対応・新生児計画"]
  F --> H
  G --> H

⚠️ 「TORCH」は鑑別の記憶語であり、非特異的なIgMを一律に測定する検査セットではない。偽陽性、感染時期の誤判定、不必要な不安・侵襲的検査につながるため、病原体ごとの適切な検査を選ぶ。

リステリア症

感染と臨床像

リステリア・モノサイトゲネスListeria monocytogenesリステリア・モノサイトゲネス（Listeria monocytogenes）Listeria monocytogenes（リステリア・モノサイトゲネス）は、非加熱食肉、加熱不十分な食品、未殺菌乳unpasteurized milk未殺菌乳（unpasteurized milk）unpasteurized milk（未殺菌乳）製品、汚染された冷蔵調理済み食品などから感染する。妊婦では無症状または発熱、筋痛、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、消化器症状を呈する。

経胎盤感染transplacental infection経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染）は流産、死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）、早産、絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎）、新生児敗血症neonatal sepsis新生児敗血症（neonatal sepsis）neonatal sepsis（新生児敗血症）・肺炎を来し得る。分娩時感染では遅発性髄膜炎が問題となる。播種性肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫を伴う重症新生児感染congenital infections新生児感染（congenital infections）congenital infections（新生児感染）を肉芽腫症乳児敗血症granulomatosis infantiseptica肉芽腫症乳児敗血症（granulomatosis infantiseptica）granulomatosis infantiseptica（肉芽腫症乳児敗血症）という。

診断・治療・予防

• 発熱など症状がある高リスク曝露では血液培養を採取する。便培養や血清抗体は通常診断に用いない。
• 治療はアンピシリンが中心で、重症例ではゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）併用を感染症専門医と検討する。
• 無症状の曝露だけで一律に検査・抗菌薬投与は行わず、発熱や症状出現時の受診を指導する。
• 肉・魚介・残り物を十分加熱し、未殺菌乳unpasteurized milk未殺菌乳（unpasteurized milk）unpasteurized milk（未殺菌乳）製品や加熱していない高リスク食品を避け、冷蔵庫と調理器具を清潔にする。

梅毒

母子感染と胎児・新生児所見

梅毒トレポネーマTreponema pallidum梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ）は妊娠中に胎盤を通過し、病期を問わず胎児感染を起こし得る。早期梅毒ほど伝播リスクが高い。

• 流産、死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）、胎児水腫hydrops fetalis (fetal hydrops)胎児水腫（hydrops fetalis (fetal hydrops)）hydrops fetalis (fetal hydrops)（胎児水腫）、早産、胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）
• 早期先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒）：鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、黄疸、肝脾腫、リンパ節腫脹、斑丘疹、骨軟骨炎osteitis骨炎（osteitis）osteitis（骨炎）
• 晩期先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒）：鞍鼻saddle nose鞍鼻（saddle nose）saddle nose（鞍鼻）、ハッチンソン歯Hutchinson teethハッチンソン歯（Hutchinson teeth）Hutchinson teeth（ハッチンソン歯）、間質性角膜炎interstitial keratitis間質性角膜炎（interstitial keratitis）interstitial keratitis（間質性角膜炎）、感音難聴
• ハッチンソン三徴Hutchinson triadハッチンソン三徴（Hutchinson triad）Hutchinson triad（ハッチンソン三徴）は、ハッチンソン歯Hutchinson teethハッチンソン歯（Hutchinson teeth）Hutchinson teeth（ハッチンソン歯）・間質性角膜炎interstitial keratitis間質性角膜炎（interstitial keratitis）interstitial keratitis（間質性角膜炎）・感音難聴である。

スクリーニングと診断

• 初回妊婦健診で全妊婦を血清学的に検査する。
• 地域法令・流行状況・個人リスクに応じ、28週頃と分娩時に再検する。
• RPR/VDRLなど非トレポネーマ検査non-treponemal test非トレポネーマ検査（non-treponemal test）non-treponemal test（非トレポネーマ検査）と、TPPA/EIAなどトレポネーマ検査を組み合わせる。治療反応は定量RPR/VDRLで追跡する。

治療

胎児感染を治療し先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒）を予防できる実証済み治療は、病期に応じたベンザチンペニシリンbenzathine penicillinベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン）（benzathine benzylpenicillin）である。ペニシリンアレルギーでも脱感作desensitization脱感作（desensitization）desensitization（脱感作）してペニシリンを投与する。単純に「静注ペニシリンを2週間」とはせず、母体病期、神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒）の有無、治療歴に従う。

治療直後のヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応Jarisch-Herxheimer reactionヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応）では発熱・収縮・胎児心拍異常abnormal fetal heart rate胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常）が起こり得るが、必要な治療を遅らせない。パートナー評価・治療と、新生児の血清・診察・必要な髄液・画像評価を行う。

クラミジア感染症

• クラミジア・トラコマチスは無症状が多く、早産・前期破水prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM）prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水）・産後子宮内膜炎Endometritis子宮内膜炎（Endometritis）Endometritis（子宮内膜炎）に関連する。
• 児は産道通過時に曝露され、結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎または亜急性の無熱性肺炎を発症し得る。
• 25歳未満、または25歳以上でも新規・複数パートナー、STIパートナーなどのリスクがあれば初回妊婦健診で核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）を行い、リスク継続時は第3三半期に再検する。
• 妊娠中の第一選択はアジスロマイシン1 g単回内pronation回内（pronation）pronation（回内）服である。約4週後にNAATで治癒確認し、3か月後にも再検する。
• パートナー治療と、双方の治療完了までの性交回避が再感染reinfection再感染（reinfection）reinfection（再感染）予防に必要である。
• 新生児への眼軟膏ophthalmic (eye) ointment眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment）ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏）はクラミジア結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎を確実に予防しない。母体スクリーニング・治療が中心で、発症児には全身抗菌薬を用いる。

淋菌感染症

淋菌は母体の子宮頸管炎cervicitis子宮頸管炎（cervicitis）cervicitis（子宮頸管炎）、絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎）、前期破水prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM）prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水）、産後感染を起こし、児では化膿性眼炎purulent ophthalmia (ophthalmia neonatorum)化膿性眼炎（purulent ophthalmia (ophthalmia neonatorum)）purulent ophthalmia (ophthalmia neonatorum)（化膿性眼炎）、敗血症、関節炎、髄膜炎を来し得る。

• 25歳未満または感染リスクが高い妊婦を初回にNAATで検査し、リスクが続けば第3三半期に再検する。
• 治療はセフトリアキソン500 mg筋注単回、体重150 kg以上では1 g筋注単回を用いる。クラミジアが除外されていなければ、妊娠に適したクラミジア治療を追加する。
• 3か月後に再検し、パートナーも治療する。
• 新生児淋菌性眼炎gonococcal ophthalmia neonatorum淋菌性眼炎（gonococcal ophthalmia neonatorum）gonococcal ophthalmia neonatorum（淋菌性眼炎）予防は地域の制度に従いエリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）眼軟膏ophthalmic (eye) ointment眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment）ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏）を用いる。銀硝酸nitric acid硝酸（nitric acid）nitric acid（硝酸）点眼は現在の標準ではなく、クラミジア眼炎も予防しない。
• 眼炎を発症した児は局所薬だけでなく、セフトリアキソンなどの全身治療と播種感染評価が必要である。

B群溶血性連鎖球菌

GBS（Streptococcus agalactiae）は腟・直腸に一過性保菌され、分娩・破水時に児へ伝播して早発型early onset早発型（early onset）early onset（早発型）敗血症、肺炎、髄膜炎を起こす。

スクリーニング

• 36週0日〜37週6日に下部腟・直腸から培養する。
• 今回妊娠でGBS尿中検出がある、または過去にGBS早発early早発（early）early（早発）感染児を出産していれば、培養を待たず分娩時予防の適応である。
• GBS細菌尿が10^5 CFU/mL以上または症候性なら妊娠中にも治療する。低菌量でも分娩時予防の適応だが、無症候の低菌量を除菌目的に治療しない。

分娩時抗菌薬予防

第一選択はペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）静注で、アンピシリンが代替となる。アレルギーではアナフィラキシーリスクと感受性に基づきセファゾリンcefazolinセファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン）、クリンダマイシン、バンコマイシンを選ぶ。

妊娠中に保菌を発見しても、分娩前の一律除菌は再保菌するため有効でない。分娩時に十分な抗菌薬曝露を確保するが、産科的に必要な分娩を4時間待つために遅らせない。

トキソプラズマ症

感染経路と予防

トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）は、加熱不十分な肉、土壌・未洗浄野菜、猫糞中オーシストoocystオーシスト（oocyst）oocyst（オーシスト）から感染する。猫を飼っていること自体ではなく、糞便処理・土壌・生肉への曝露が問題である。

• 肉を十分加熱し、調理器具と手を洗う。
• 野菜・果物を洗い、園芸では手袋を使う。
• 猫のトイレは可能なら他者が毎日処理し、妊婦が行う場合は手袋と手洗いを徹底する。

母子感染と所見

妊娠後半ほど経胎盤in utero経胎盤（in utero）in utero（経胎盤）伝播率は高いが、妊娠初期感染ほど胎児障害が重い。古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）は、脈絡網膜炎chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎）、水頭症、びまん性頭蓋内石灰化diffuse intracranial calcificationびまん性頭蓋内石灰化（diffuse intracranial calcification）diffuse intracranial calcification（びまん性頭蓋内石灰化）である。肝脾腫、黄疸、血小板減少、胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）も起こり得る。

診断と治療

• 一律スクリーニングの有無は国により異なる。症状、明確な曝露、胎児所見があればIgG・IgM、IgG avidityを専門検査室で解釈する。
• 母体急性感染後、適切な時期に羊水PCRamniotic fluid PCR羊水PCR（amniotic fluid PCR）amniotic fluid PCR（羊水PCR）で胎児感染を評価する。一般に18週以降かつ母体感染から十分な間隔を置く。
• 18週未満で胎児感染が未確認ならスピラマイシンspiramycinスピラマイシン（spiramycin）spiramycin（スピラマイシン）を用いることが多い。
• 18週以降の母体感染、または胎児感染が確認・強く疑われる場合は、ピリメタミンpyrimethamineピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン）・スルファジアジンsulfadiazineスルファジアジン（sulfadiazine）sulfadiazine（スルファジアジン）・ホリナートfolinic acidホリナート（folinic acid）folinic acid（ホリナート）を専門医管理で用いる。ピリメタミンpyrimethamineピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン）は第1三半期を避ける。
• 出生時に無症状でも眼・神経障害が遅れて出るため、感染児は長期追跡する。

まとめ

• TORCHは鑑別の記憶語であり、妊婦へ非選択的な一括パネルを行わない。
• 梅毒は全妊婦を検査し、妊娠中は病期に応じたベンザチンペニシリンbenzathine penicillinベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン）Gで治療する。
• クラミジアはアジスロマイシン後4週で治癒確認、淋菌はセフトリアキソンで治療し、双方ともパートナー治療と再検が必要である。
• GBSは36週0日〜37週6日に培養し、陽性、今回妊娠のGBS細菌尿、既往児感染では分娩時ペニシリンを行う。
• トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）は曝露予防、母体血清の適切な解釈、羊水PCRamniotic fluid PCR羊水PCR（amniotic fluid PCR）amniotic fluid PCR（羊水PCR）、妊娠週数と胎児感染の有無に応じた治療が重要である。