Obstetrics · 31

産道損傷と子宮破裂

Lesions of the birth canal. Uterine rupture

前提：正常: 骨盤・会陰：会陰
疾患: 肩甲難産子宮破裂
画像所見: 肛門超音波

🧠 全体像：分娩後に子宮が硬く収縮しているのに出血が続くなら、頸管・腟・会陰の損傷を検索する。会陰裂傷perineal tears会陰裂傷（perineal tears）perineal tears（会陰裂傷）では肛門括約筋損傷obstetric anal sphincter injury, OASIS肛門括約筋損傷（obstetric anal sphincter injury, OASIS）obstetric anal sphincter injury, OASIS（肛門括約筋損傷）を見逃さず、分娩中intrapartum分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中）の突然の胎児徐脈、疼痛、先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）の上昇では子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）として緊急開腹を準備する。

産道損傷の原因

機序	例
急速・制御困難な娩出	急産、頸管全開大full cervical dilation頸管全開大（full cervical dilation）full cervical dilation（頸管全開大）前の努責bearing down努責（bearing down）bearing down（努責）
胎児要因	巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）、肩甲難産shoulder dystocia肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産）、胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）異常
器械・手術	鉗子forceps鉗子（forceps）forceps（鉗子）、吸引、会陰切開episiotomy会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開）
組織要因	瘢痕、感染、浮腫、脆弱な組織

外陰・腟・頸管裂傷

外陰・腟裂傷

尿道周囲の小さく浅い裂傷は、出血がなく解剖が保たれていれば縫合不要なことがある。持続出血、深い裂傷、解剖の変形、尿路近傍の損傷では、十分な照明・鎮痛下に修復する。

腟壁裂傷は奥へ伸びて血管を損傷し、目立つ外出血がなくても腟・後腹膜血腫を形成し得る。会陰痛、圧迫感、直腸痛、循環不安定、片側性腫脹が手掛かりとなる。

頸管裂傷

小さな表在裂傷は経腟分娩後にしばしばみられ、出血がなければ処置不要である。
子宮が硬いにもかかわらず鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）出血が続く場合は、腟鏡で頸管全周を観察する。
深い裂傷は子宮動脈uterine artery子宮動脈（uterine artery）uterine artery（子宮動脈）、腟円蓋vaginal fornix腟円蓋（vaginal fornix）vaginal fornix（腟円蓋）、下部子宮へ及び得る。出血点の上方から吸収糸で縫合し、尿管・膀胱・直腸損傷に注意する。
腟円蓋vaginal fornix腟円蓋（vaginal fornix）vaginal fornix（腟円蓋）から頸管が部分的・完全に離断avulsion離断（avulsion）avulsion（離断）する頸腟離断annular detachment of the cervix頸腟離断（annular detachment of the cervix）annular detachment of the cervix（頸腟離断）はまれだが重篤である。

会陰裂傷

分類

度	損傷範囲
第1度	会陰皮膚・腟粘膜のみ
第2度	会陰筋perineal muscles会陰筋（perineal muscles）perineal muscles（会陰筋）に及ぶが肛門括約筋anal sphincter肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋）は保たれる
第3a度	外肛門括約筋external anal sphincter, EAS外肛門括約筋（external anal sphincter, EAS）external anal sphincter, EAS（外肛門括約筋）厚の50%未満
第3b度	EAS厚の50%以上
第3c度	EASと内肛門括約筋internal anal sphincter, IAS内肛門括約筋（internal anal sphincter, IAS）internal anal sphincter, IAS（内肛門括約筋）の両方
第4度	EAS・IASを越えて直腸肛門粘膜に達する

第3〜4度がOASISである。裂傷が目立たなくても、分娩後は視診inspection視診（inspection）inspection（視診）に加え直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）を行い、括約筋断端、直腸粘膜損傷、直腸ボタンホール損傷を確認する。

危険因子

初産、巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）、肩甲難産shoulder dystocia肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産）、後方後頭位occiput posterior, OP後方後頭位（occiput posterior, OP）occiput posterior, OP（後方後頭位）
分娩第2期遷延、正中会陰切開episiotomy会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開）
鉗子分娩forceps delivery鉗子分娩（forceps delivery）forceps delivery（鉗子分娩）、吸引分娩vacuum extraction吸引分娩（vacuum extraction）vacuum extraction（吸引分娩）
OASIS既往

修復と術後管理

出血を制御し、十分な麻酔・照明・器具を確保する。
第1度で非出血性なら保存的に管理できるが、第2度以上は層ごとに解剖を再建する。
OASISは経験ある術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）が手術室で修復する。直腸粘膜、IAS、EASをそれぞれ同定し、EASは端々縫合または重層縫合を損傷形態に応じて選ぶ。
広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、緩下薬laxative緩下薬（laxative）laxative（緩下薬）・便軟化薬stool softener便軟化薬（stool softener）stool softener（便軟化薬）、鎮痛、骨盤底リハビリテーションを行う。
産後に創傷、排便、便・ガス失禁、疼痛、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）を追跡し、症状があれば専門外来へ紹介する。

見逃したOASISは感染、創離開wound disruption創離開（wound disruption）wound disruption（創離開）、直腸腟瘻rectovaginal fistula直腸腟瘻（rectovaginal fistula）rectovaginal fistula（直腸腟瘻）、慢性便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）につながる。

血腫

小さく増大しない血腫は鎮痛・冷却・観察が可能である。増大、強い疼痛、尿閉、神経症状、循環不安定があれば、切開排血と血管結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）、または動脈塞栓arterial embolism動脈塞栓（arterial embolism）arterial embolism（動脈塞栓）術を行う。

子宮破裂

子宮壁全層が破綻し、子宮腔と腹腔が交通する状態である。漿膜が保たれる不全破裂incomplete uterine rupture不全破裂（incomplete uterine rupture）incomplete uterine rupture（不全破裂）／瘢痕離開dehiscence瘢痕離開（dehiscence）dehiscence（瘢痕離開）とは区別する。

危険因子

高リスク	追加リスク
既往古典的帝王切開classical cesarean section古典的帝王切開（classical cesarean section）classical cesarean section（古典的帝王切開）・T字切開T-shaped uterine incisionT字切開（T-shaped uterine incision）T-shaped uterine incision（T字切開）	分娩誘発induction of labor分娩誘発（induction of labor）induction of labor（分娩誘発）・子宮収縮薬uterotonics子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬）、とくに過強陣痛uterine hyperstimulation過強陣痛（uterine hyperstimulation）uterine hyperstimulation（過強陣痛）
子宮腔へ達する筋腫核出術myomectomy筋腫核出術（myomectomy）myomectomy（筋腫核出術）など	遷延・閉塞性分娩obstructed labor閉塞性分娩（obstructed labor）obstructed labor（閉塞性分娩）、巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）、胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）異常
子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）既往	外傷、内外回転external cephalic version外回転（external cephalic version）external cephalic version（外回転）、子宮穿孔uterine perforation子宮穿孔（uterine perforation）uterine perforation（子宮穿孔）
子宮奇形	多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多）による過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）

低位横切開low transverse incision低位横切開（low transverse incision）low transverse incision（低位横切開）後の帝王切開後経腟分娩trial of labor after cesarean, TOLAC帝王切開後経腟分娩（trial of labor after cesarean, TOLAC）trial of labor after cesarean, TOLAC（帝王切開後経腟分娩）は適切な候補選択と緊急帝王切開体制body plan体制（body plan）body plan（体制）下で可能だが、古典的切開・既往破裂などでは通常避ける。

臨床像

最も多い初発所見は、突然の胎児徐脈または持続的な胎児心拍異常abnormal fetal heart rate胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常）
突然の持続性腹痛、瘢痕部圧痛、収縮の消失
性器出血、血尿、母体頻脈・低血圧
先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）の上昇、腹部で胎児部分を触れやすくなる
完全破裂では胎児が腹腔内へ娩出され得る

典型的な「裂ける痛み」や出血がないこともある。硬膜外鎮痛epidural analgesia硬膜外鎮痛（epidural analgesia）epidural analgesia（硬膜外鎮痛）中でも胎児心拍異常abnormal fetal heart rate胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常）を重視する。

対応

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine rupture'>子宮破裂</span>を疑う"] --> B["緊急応援・母体蘇生・大量輸血準備"]
  B --> C["直ちに緊急開腹・帝王切開"]
  C --> D["胎児娩出・出血点確認"]
  D --> E{"修復可能で止血できるか"}
  E -->|"はい"| F["子宮修復"]
  E -->|"いいえ"| G["子宮摘出"]

画像検査で確定するために手術を遅らせない。開腹時に胎児娩出、母体出血制御、膀胱・尿管など隣接臓器損傷の修復を行う。破裂範囲、出血、将来の妊孕性、循環状態により子宮修復か子宮摘出を選ぶ。

まとめ

子宮が硬いのに産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）が続けば、頸管・腟・会陰を系統的に診察する。
第3度裂傷は3a・3b・3cへ細分し、第3〜4度のOASISでは括約筋を同定して専門的に修復する。
子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）は既往子宮瘢痕に多く、突然の胎児徐脈、疼痛、先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）上昇、母体ショックで疑う。
子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）を疑ったら画像確認で遅らせず、蘇生・大量輸血準備と緊急開腹帝王切開を同時に進める。