Obstetrics · 46

産科手術と帝王切開の適応

Obstetric operations. Cesarean section (indications)

前提：正常: 骨盤・会陰：会陰骨盤・会陰：骨と関節

🧠 全体像：産科手術は、経腟分娩を安全に補助できる条件か、帝王切開へ移るべきかを母体・胎児の緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）と熟練度から判断する。会陰切開episiotomy会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開）は一律に行わず、吸引・鉗子分娩forceps delivery鉗子分娩（forceps delivery）forceps delivery（鉗子分娩）では先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）、位置、嵌入impaction (impacted fracture)嵌入（impaction (impacted fracture)）impaction (impacted fracture)（嵌入）、骨盤、麻酔、バックアップを確認してから開始する。

会陰切開

会陰切開episiotomy会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開）は第2期に会陰を切開して腟口を拡大する手技である。自然裂傷を一律に防ぐわけではなく、一律または広範な使用は推奨されない。

検討する状況

胎児状態悪化で娩出を速める必要がある
鉗子forceps鉗子（forceps）forceps（鉗子）・吸引分娩vacuum extraction吸引分娩（vacuum extraction）vacuum extraction（吸引分娩）で器械挿入や娩出に必要
瘢痕などで会陰伸展が著しく妨げられる

正中切開midline episiotomy正中切開（midline episiotomy）midline episiotomy（正中切開）は修復しやすいが肛門括約筋損傷obstetric anal sphincter injury, OASIS肛門括約筋損傷（obstetric anal sphincter injury, OASIS）obstetric anal sphincter injury, OASIS（肛門括約筋損傷）へ延長しやすい。必要時は一般に十分な角度の正中側切開mediolateral episiotomy正中側切開（mediolateral episiotomy）mediolateral episiotomy（正中側切開）を選び、局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）、出血、直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）を含む損傷評価を行う。

吸引・鉗子分娩

主な適応

胎児状態悪化で迅速な経腟娩出が可能
第2期遷延・分娩停止
母体心肺・神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）などでいきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）を短縮する必要

開始前の条件

確認項目	内容
頸管・膜	子宮口全開大full cervical dilation子宮口全開大（full cervical dilation）full cervical dilation（子宮口全開大）、破水済み
胎児頭	頭位、嵌入impaction (impacted fracture)嵌入（impaction (impacted fracture)）impaction (impacted fracture)（嵌入）済み、位置・屈曲・骨盤との関係が把握grasp把握（grasp）grasp（把握）できる
骨盤	明らかな児頭骨盤不均衡cephalopelvic disproportion, CPD児頭骨盤不均衡（cephalopelvic disproportion, CPD）cephalopelvic disproportion, CPD（児頭骨盤不均衡）がない
母体	膀胱を空にし、鎮痛・麻酔、説明と同意を確保
体制body plan体制（body plan）body plan（体制）	熟練者、新生児蘇生newborn life support新生児蘇生（newborn life support）newborn life support（新生児蘇生）、失敗時に直ちに帝王切開できる環境

頭位が不明瞭なら分娩時超音波が臨床診察を補助する。牽引ごとに下降を確認し、進行しない、器械が反復して外れる、設定した中止基準に達した場合は継続しない。

下降度による分類

分類	位置
出口	頭皮が陰門に見え、頭蓋が骨盤底に達する
低位low低位（low）low（低位）	先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）が下降度station下降度（station）station（下降度）+2以上で、骨盤底には未到達の場合を含む
中位mid中位（mid）mid（中位）	頭は嵌入impaction (impacted fracture)嵌入（impaction (impacted fracture)）impaction (impacted fracture)（嵌入）しているが先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）は下降度station下降度（station）station（下降度）+2未満
高位high高位（high）high（高位）	頭が未嵌入impaction (impacted fracture)嵌入（impaction (impacted fracture)）impaction (impacted fracture)（嵌入）。器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）は行わない

鉗子と吸引の比較

	鉗子forceps鉗子（forceps）forceps（鉗子）	吸引
長所Strengths長所（Strengths）Strengths（長所）	娩出成功率が高く、回旋や母体いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）不要の場面にも対応	母体軟産道損傷が少ない傾向
主な母体リスク	会陰・腟裂傷、肛門括約筋損傷obstetric anal sphincter injury, OASIS肛門括約筋損傷（obstetric anal sphincter injury, OASIS）obstetric anal sphincter injury, OASIS（肛門括約筋損傷）	裂傷、失敗後の緊急帝王切開
主な新生児リスク	顔面圧痕・裂傷、顔面神経障害、まれに頭蓋損傷	頭血腫cephalohematoma頭血腫（cephalohematoma）cephalohematoma（頭血腫）、網膜出血retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血）、まれに帽状腱膜下出血subgaleal hemorrhage帽状腱膜下出血（subgaleal hemorrhage）subgaleal hemorrhage（帽状腱膜下出血）
注意	正確な鉗子forceps鉗子（forceps）forceps（鉗子）装着と熟練が必要	顔位face顔位（face）face（顔位）には使わず、早産、出血素因、骨脆弱性では避ける

器械を連続して安易に変更すると外傷が増える。二つ目の器械を使うか帝王切開へ移るかは、児頭位置・下降・緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）と熟練度から判断する。

帝王切開

帝王切開は腹壁と子宮を切開して胎児を娩出する。年齢が30歳を超えること、双胎であること、単一の胎児心拍数値だけでは自動的な適応にならない。

主な適応

分類	例
分娩進行	活動期停止active-phase arrest活動期停止（active-phase arrest）active-phase arrest（活動期停止）、下降停止、器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）が不適切・不成功、明らかな児頭骨盤不均衡cephalopelvic disproportion, CPD児頭骨盤不均衡（cephalopelvic disproportion, CPD）cephalopelvic disproportion, CPD（児頭骨盤不均衡）
胎児	持続する異常胎児心拍パターン、臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）、一部の胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）・先進部異常malpresentation先進部異常（malpresentation）malpresentation（先進部異常）
胎盤・出血	前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）、前置血管vasa previa前置血管（vasa previa）vasa previa（前置血管）、胎盤早期剥離で母児が不安定、癒着胎盤スペクトラムplacenta accreta spectrum, PAS癒着胎盤スペクトラム（placenta accreta spectrum, PAS）placenta accreta spectrum, PAS（癒着胎盤スペクトラム）
母体	子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）、一部の既往子宮手術、経腟分娩が危険な重症母体疾患
感染	分娩時活動性性器ヘルペスgenital herpes性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス）など、垂直感染vertical transmission垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染）低減が期待できる特定状況

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrapartum'>分娩中</span>の問題"] --> B{"即時娩出が必要か"}
    B -->|"はい"| C{"安全な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='operative vaginal delivery'>器械分娩</span>の全条件を満たすか"}
    C -->|"はい"| D["熟練者が吸引または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forceps delivery'>鉗子分娩</span>"]
    C -->|"いいえ"| E["緊急帝王切開"]
    B -->|"いいえ"| F["原因評価・体位・収縮・胎児状態を是正"]
    F --> G{"経腟分娩を安全に継続できるか"}
    G -->|"はい"| H["経過観察"]
    G -->|"いいえ"| E

皮膚切開と子宮切開

皮膚切開は多くが恥骨上横切開transverse arteriotomy横切開（transverse arteriotomy）transverse arteriotomy（横切開）である。緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）、癒着、胎児・子宮の大きさ、既往手術、体格から縦切開longitudinal arteriotomy縦切開（longitudinal arteriotomy）longitudinal arteriotomy（縦切開）を選ぶことがあり、肥満だけで必ず縦切開longitudinal arteriotomy縦切開（longitudinal arteriotomy）longitudinal arteriotomy（縦切開）とはしない。
子宮下部横切開low transverse uterine incision子宮下部横切開（low transverse uterine incision）low transverse uterine incision（子宮下部横切開）が標準で、出血が少なく次回妊娠の破裂リスクrupture risk破裂リスク（rupture risk）rupture risk（破裂リスク）も古典的切開より低い。
古典的子宮切開classical incision古典的子宮切開（classical incision）classical incision（古典的子宮切開）は子宮体部を縦切開longitudinal arteriotomy縦切開（longitudinal arteriotomy）longitudinal arteriotomy（縦切開）し、未発達な下部、横位transverse lie横位（transverse lie）transverse lie（横位）で胎児背部が下、前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）・癒着・筋腫で下部へ到達困難など限られた状況で用いる。
皮膚切開の向きと子宮切開の向きは別であり、次回妊娠管理には手術記録で子宮切開を確認する。

周術期の安全

適切なタイミングの抗菌薬予防、出血リスク評価、子宮収縮薬uterotonics子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬）の準備を行う。
血栓塞栓症リスクを評価し、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、機械的・薬物的予防を個別化する。
胎盤位置・癒着胎盤placenta accreta癒着胎盤（placenta accreta）placenta accreta（癒着胎盤）が疑われる場合は、輸血、麻酔、泌尿器・外科、新生児チームを含む計画分娩とする。
術後は出血、感染、腸管・膀胱損傷、VTE、疼痛、授乳を評価する。

まとめ

会陰切開episiotomy会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開）は選択的に行い、一律には実施しない。
器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）は頭位・嵌入impaction (impacted fracture)嵌入（impaction (impacted fracture)）impaction (impacted fracture)（嵌入）・位置・骨盤・麻酔・バックアップを確認し、進行がなければ中止する。
帝王切開は母児の適応から決め、皮膚切開ではなく子宮切開の種類が次回の子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）リスクに重要である。