Obstetrics · 45

主な先天異常

Main forms of congenital malformations

前提：正常: 先天異常と出生前診断：異常の種類染色体異常頭頸部：顔面と口蓋中枢神経系：神経管と神経胚形成
疾患: 十二指腸閉鎖神経管閉鎖不全（二分脊椎・無脳症）先天奇形（分類の枠組み）

🧠 全体像：先天異常congenital anomalies先天異常（congenital anomalies）congenital anomalies（先天異常）は、染色体・単一遺伝子・多因子・環境因子が関与し、単発から多臓器症候群まで幅広い。出生前は超音波とスクリーニングでリスクを捉え、確定には絨毛検査chorionic villus sampling (CVS)絨毛検査（chorionic villus sampling (CVS)）chorionic villus sampling (CVS)（絨毛検査）・羊水検査amniocentesis羊水検査（amniocentesis）amniocentesis（羊水検査）などを用い、予後と選択肢を非指示的nondirective非指示的（nondirective）nondirective（非指示的）に説明する。

成因と分類

分類	機序	例
奇形	発生過程そのものの内因性異常	神経管閉鎖障害neural tube defect神経管閉鎖障害（neural tube defect）neural tube defect（神経管閉鎖障害）、心室中隔欠損ventricular septal defect (VSD)心室中隔欠損（ventricular septal defect (VSD)）ventricular septal defect (VSD)（心室中隔欠損）
破壊	正常に形成されつつあった組織が外因で損傷	羊膜索による四肢欠損limb loss四肢欠損（limb loss）limb loss（四肢欠損）
変形	機械的圧迫で形態が変化	羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）に伴う関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）
異形成	特定組織の細胞構築cytoarchitecture細胞構築（cytoarchitecture）cytoarchitecture（細胞構築）異常	骨系統疾患skeletal dysplasia骨系統疾患（skeletal dysplasia）skeletal dysplasia（骨系統疾患）
シークエンスsequenceシークエンス（sequence）sequence（シークエンス）	1つの一次異常から連鎖的に複数異常	羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）シークエンスsequenceシークエンス（sequence）sequence（シークエンス）
アソシエーションassociationアソシエーション（association）association（アソシエーション）	原因が単一と確定しない異常の組合せ	VACTERL連合VACTERL associationVACTERL連合（VACTERL association）VACTERL association（VACTERL連合）

flowchart TD
    A["出生前に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural aberration'>構造異常</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='targeted ultrasonography'>精密超音波</span>・胎児心エコー"]
    B --> C["単発か多発かを評価"]
    C --> D["遺伝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='counseling'>カウンセリング</span>"]
    D --> E["希望に応じ染色体・遺伝学的診断"]
    E --> F["妊娠管理・分娩場所・出生後治療を計画"]

先天性心疾患

血行動態	代表疾患	主な特徴
左右短絡left-to-right shunt左右短絡（left-to-right shunt）left-to-right shunt（左右短絡）	心室中隔欠損ventricular septal defect (VSD)心室中隔欠損（ventricular septal defect (VSD)）ventricular septal defect (VSD)（心室中隔欠損）、心房中隔欠損atrial septal defect, ASD心房中隔欠損（atrial septal defect, ASD）atrial septal defect, ASD（心房中隔欠損）、動脈管開存patent ductus arteriosus (PDA)動脈管開存（patent ductus arteriosus (PDA)）patent ductus arteriosus (PDA)（動脈管開存）	肺血流pulmonary blood flow肺血流（pulmonary blood flow）pulmonary blood flow（肺血流）増加。大きな短絡では心不全・肺高血圧
左心系left heart (left-sided)左心系（left heart (left-sided)）left heart (left-sided)（左心系）閉塞	大動脈縮窄coarctation of the aorta大動脈縮窄（coarctation of the aorta）coarctation of the aorta（大動脈縮窄）、大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄）、左心低形成症候群hypoplastic left heart syndrome, HLHS左心低形成症候群（hypoplastic left heart syndrome, HLHS）hypoplastic left heart syndrome, HLHS（左心低形成症候群）	体循環が動脈管依存となることがある
右心系right heart (right-sided)右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系）閉塞	肺動脈弁狭窄pulmonic valve stenosis肺動脈弁狭窄（pulmonic valve stenosis）pulmonic valve stenosis（肺動脈弁狭窄）・閉鎖	肺血流pulmonary blood flow肺血流（pulmonary blood flow）pulmonary blood flow（肺血流）が動脈管依存となることがある
チアノーゼ性	ファロー四徴症tetralogy of Fallotファロー四徴症（tetralogy of Fallot）tetralogy of Fallot（ファロー四徴症）、大血管転位transposition of the great arteries (TGA)大血管転位（transposition of the great arteries (TGA)）transposition of the great arteries (TGA)（大血管転位）、総肺静脈還流異常total anomalous pulmonary venous return, TAPVR総肺静脈還流異常（total anomalous pulmonary venous return, TAPVR）total anomalous pulmonary venous return, TAPVR（総肺静脈還流異常）、総動脈幹truncus arteriosus総動脈幹（truncus arteriosus）truncus arteriosus（総動脈幹）	肺血流pulmonary blood flow肺血流（pulmonary blood flow）pulmonary blood flow（肺血流）低下または静脈血混合。出生直後の緊急治療が必要な例あり

中期形態超音波では四腔断面だけでなく左右流出路・三血管気管断面を確認する。家族歴、NT増大、糖尿病、特定薬剤曝露、疑わしい所見があれば胎児心エコーを検討する。

口唇裂・口蓋裂

口唇は内側鼻隆起medial nasal prominences内側鼻隆起（medial nasal prominences）medial nasal prominences（内側鼻隆起）と上顎隆起maxillary prominences上顎隆起（maxillary prominences）maxillary prominences（上顎隆起）の癒合、口蓋は口蓋突起の挙上・癒合により形成される。
口唇裂cleft lip口唇裂（cleft lip）cleft lip（口唇裂）は超音波で検出しやすいが、口蓋裂cleft palate口蓋裂（cleft palate）cleft palate（口蓋裂）の単独例は見逃されうる。
単発の場合も、染色体異常や症候群の一部の場合もあるため、詳細な形態評価を行う。
出生後は気道・哺乳を評価し、専用乳首などの栄養支援、形成外科、耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）、言語療法、歯科を連携する。

神経管閉鎖障害

病型	特徴
潜在性脊椎披裂spina bifida occulta潜在性脊椎披裂（spina bifida occulta）spina bifida occulta（潜在性脊椎披裂）	椎弓vertebral arch椎弓（vertebral arch）vertebral arch（椎弓）の閉鎖不全を皮膚が覆う。無症状例から、皮膚陥凹skin dimpling皮膚陥凹（skin dimpling）skin dimpling（皮膚陥凹）・毛髪・脂肪腫Lipoma脂肪腫（Lipoma）Lipoma（脂肪腫）を伴う閉鎖性脊髄異形成まで幅がある
無脳症anencephaly無脳症（anencephaly）anencephaly（無脳症）	頭蓋冠calvaria頭蓋冠（calvaria）calvaria（頭蓋冠）と大脳の重度欠損。生命予後は極めて不良
脳瘤encephalocele脳瘤（encephalocele）encephalocele（脳瘤）	頭蓋骨欠損dehiscence骨欠損（dehiscence）dehiscence（骨欠損）から髄膜・脳組織が脱出
髄膜瘤meningocele髄膜瘤（meningocele）meningocele（髄膜瘤）	椎弓vertebral arch椎弓（vertebral arch）vertebral arch（椎弓）欠損から髄膜が脱出
脊髄髄膜瘤myelomeningocele脊髄髄膜瘤（myelomeningocele）myelomeningocele（脊髄髄膜瘤）	神経組織を含み、下肢運動・膀胱直腸機能障害bladder and bowel dysfunction膀胱直腸機能障害（bladder and bowel dysfunction）bladder and bowel dysfunction（膀胱直腸機能障害）、水頭症を伴いうる
脊髄披裂myeloschisis脊髄披裂（myeloschisis）myeloschisis（脊髄披裂）（myeloschisis／rachischisis）	神経組織が開放された最重症の開放性cystica開放性（cystica）cystica（開放性）脊椎披裂。感染・神経障害の危険が高い

妊娠前から妊娠初期の葉酸摂取は神経管閉鎖障害neural tube defect神経管閉鎖障害（neural tube defect）neural tube defect（神経管閉鎖障害）リスクを低下させる。
既往妊娠、抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）、糖尿病、吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）など高リスクでは高用量葉酸を専門家expert専門家（expert）expert（専門家）と計画する。
開放性cystica開放性（cystica）cystica（開放性）病変では母体血清αフェトプロテイン上昇や超音波所見が手掛かりとなり、羊水検査amniocentesis羊水検査（amniocentesis）amniocentesis（羊水検査）を診断に用いることがある。

VACTERL連合

次のうち複数を伴う臨床的連合association連合（association）association（連合）であり、単一の遺伝学的原因名ではない。

文字	異常
V	椎体異常vertebral anomalies椎体異常（vertebral anomalies）vertebral anomalies（椎体異常）
A	鎖肛imperforate anus鎖肛（imperforate anus）imperforate anus（鎖肛）
C	心奇形cardiac defects心奇形（cardiac defects）cardiac defects（心奇形）
TE	気管食道瘻tracheoesophageal fistula, TEF気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF）tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻）・食道閉鎖esophageal atresia食道閉鎖（esophageal atresia）esophageal atresia（食道閉鎖）
R	腎異常renal anomalies腎異常（renal anomalies）renal anomalies（腎異常）
L	四肢異常limb anomalies四肢異常（limb anomalies）limb anomalies（四肢異常）

1つを認めたら、脊椎、心臓、腎尿路、消化管、四肢を系統的に評価する。

常染色体数的異常

病態	出生前の手掛かり	代表的な臨床像
21トリソミーtrisomy 2121トリソミー（trisomy 21）trisomy 21（21トリソミー）	NT増大、鼻骨nasal鼻骨（nasal）nasal（鼻骨）、心奇形cardiac defects心奇形（cardiac defects）cardiac defects（心奇形）、十二指腸閉鎖duodenal atresia十二指腸閉鎖（duodenal atresia）duodenal atresia（十二指腸閉鎖）など	発達特性、筋緊張低下hypotonia筋緊張低下（hypotonia）hypotonia（筋緊張低下）、房室中隔欠損atrioventricular septal defect (AVSD)房室中隔欠損（atrioventricular septal defect (AVSD)）atrioventricular septal defect (AVSD)（房室中隔欠損）。表現型・健康状態は多様
18トリソミー	FGR、手指重なり、心・中枢神経・腎異常renal anomalies腎異常（renal anomalies）renal anomalies（腎異常）	多臓器異常と高い周産期死亡リスク
13トリソミー	全前脳胞症holoprosencephaly全前脳胞症（holoprosencephaly）holoprosencephaly（全前脳胞症）、口唇口蓋裂cleft lip and palate口唇口蓋裂（cleft lip and palate）cleft lip and palate（口唇口蓋裂）、多指症polydactyly多指症（polydactyly）polydactyly（多指症）、心奇形cardiac defects心奇形（cardiac defects）cardiac defects（心奇形）	重度の中枢神経・多臓器異常

数的異常numerical aberration数的異常（numerical aberration）numerical aberration（数的異常）は減数分裂時の不分離non-disjunction不分離（non-disjunction）non-disjunction（不分離）、転座、モザイクなどで生じる。母体年齢は一部のリスクに関係するが、年齢だけで検査選択を限定しない。

スクリーニングと確定診断

検査	位置付け
複合初期スクリーニング、母体血清マーカーmaternal serum screening母体血清マーカー（maternal serum screening）maternal serum screening（母体血清マーカー）	確率を算出するスクリーニング
無侵襲的出生前検査NIPT/cfDNA無侵襲的出生前検査（NIPT/cfDNA）NIPT/cfDNA（無侵襲的出生前検査）	主要染色体異数性aneuploidy異数性（aneuploidy）aneuploidy（異数性）に高性能だが、陽性は確定診断ではない
超音波形態評価	構造異常structural aberration構造異常（structural aberration）structural aberration（構造異常）とマーカーを検出するが、正常でも遺伝学的異常を完全には除外できない
絨毛検査chorionic villus sampling (CVS)絨毛検査（chorionic villus sampling (CVS)）chorionic villus sampling (CVS)（絨毛検査）・羊水検査amniocentesis羊水検査（amniocentesis）amniocentesis（羊水検査）	核型、染色体マイクロアレイchromosomal microarray染色体マイクロアレイ（chromosomal microarray）chromosomal microarray（染色体マイクロアレイ）、適応に応じ遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）による診断

代表的な異数性スクリーニングパターン

病態	第1三半期	第2三半期血清マーカーserologic marker血清マーカー（serologic marker）serologic marker（血清マーカー）
21トリソミーtrisomy 2121トリソミー（trisomy 21）trisomy 21（21トリソミー）	NT増大、PAPP-A低下、遊離β-hCG上昇	AFP低下、非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）エストリオールestriolエストリオール（estriol）estriol（エストリオール）低下、hCG上昇、インヒビンAinhibin AインヒビンA（inhibin A）inhibin A（インヒビンA）上昇
18トリソミー	NT増大、PAPP-A低下、遊離β-hCG低下	AFP、非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）エストリオールestriolエストリオール（estriol）estriol（エストリオール）、hCGが低下する傾向

これらは妊娠週数を正確に補正して確率を算出する旧来からのスクリーニングであり、単一値や語呂合わせで診断しない。cfDNA、超音波、本人の希望を踏まえて検査法を選び、陽性結果は絨毛検査chorionic villus sampling (CVS)絨毛検査（chorionic villus sampling (CVS)）chorionic villus sampling (CVS)（絨毛検査）または羊水検査amniocentesis羊水検査（amniocentesis）amniocentesis（羊水検査）で確認する。

結果説明では、断定的・差別的な表現を避け、予測できることとできないこと、妊娠継続・緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）・出生後治療を含む選択肢を本人の価値観に沿って説明する。

まとめ

先天異常congenital anomalies先天異常（congenital anomalies）congenital anomalies（先天異常）は成因etiology成因（etiology）etiology（成因）と形成機序を整理し、単発か多発かを評価する。
超音波とcfDNAはスクリーニングで、陽性時の確定には侵襲的検査を用いる。
診断後は遺伝カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）と多職種連携で、妊娠管理・分娩場所・出生後治療を計画する。