Obstetrics · 16
胎位・胎向異常による難産
Dystocia caused by abnormal presentation and position of the fetus
- 前提：正常
- 骨格系：頭蓋骨盤・会陰：骨と関節
🧠 全体像：難産dystocia難産（dystocia）dystocia（難産）は分娩進行が異常に遅い状態である。胎児側fetal part胎児側（fetal part）fetal part（胎児側）では、胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）・先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）・胎勢attitude胎勢（attitude）attitude（胎勢）・胎向position胎向（position）position（胎向）の組合せが児頭の通過径と回旋を左右する。後方後頭位occiput posterior, OP後方後頭位（occiput posterior, OP）occiput posterior, OP（後方後頭位）や横向き後頭位occiput transverse (OT)横向き後頭位（occiput transverse (OT)）occiput transverse (OT)（横向き後頭位）の多くは自然回旋するため、母児状態、下降、回旋を確認しながら介入を段階化する。
基本用語
| 用語 | 定義 | 主な分類 |
|---|---|---|
| 胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位） | 胎児長軸と母体長軸の関係 | 縦位longitudinal lie縦位（longitudinal lie）longitudinal lie（縦位）、横位transverse lie横位（transverse lie）transverse lie（横位）、斜位oblique lie斜位（oblique lie）oblique lie（斜位） |
| 先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部） | 骨盤入口pelvic inlet骨盤入口（pelvic inlet）pelvic inlet（骨盤入口）へ最初に進入する部位 | 頭位、骨盤位breech presentation骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位）、肩甲位shoulder presentation肩甲位（shoulder presentation）shoulder presentation（肩甲位） |
| 胎勢attitude胎勢（attitude）attitude（胎勢） | 胎児頭部・四肢の屈曲と伸展 | 屈曲、部分伸展、過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展） |
| 胎向position胎向（position）position（胎向） | 先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）の基準点reference point基準点（reference point）reference point（基準点）と母体骨盤の関係 | 後頭前方、後方、横向きなど |
正常は縦位longitudinal lie縦位（longitudinal lie）longitudinal lie（縦位）・頭位・後頭先進・屈曲位で、後頭前方位occiput anterior, OA後頭前方位（occiput anterior, OA）occiput anterior, OA（後頭前方位）が最も通過しやすい。
正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）では頭位が約96〜97%、骨盤位breech presentation骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位）が約3〜4%、横位transverse lie横位（transverse lie）transverse lie（横位）・斜位oblique lie斜位（oblique lie）oblique lie（斜位）による肩甲位shoulder presentation肩甲位（shoulder presentation）shoulder presentation（肩甲位）が約0.5%である。後方後頭位occiput posterior, OP後方後頭位（occiput posterior, OP）occiput posterior, OP（後方後頭位）の多くは分娩中intrapartum分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中）に前方へ回旋する。
胎勢と先進部
| 胎勢attitude胎勢（attitude）attitude（胎勢） | 先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部） | 骨盤を通る代表径 | 意義 |
|---|---|---|---|
| 十分な屈曲 | 頭頂位vertex頭頂位（vertex）vertex（頭頂位） | 小後頭泉門・大泉門anterior fontanelle大泉門（anterior fontanelle）anterior fontanelle（大泉門）径 約9.5 cm | 最も通過しやすい |
| 屈曲不良 | 頭頂・前頭位sinciput前頭位（sinciput）sinciput（前頭位） | 径が増大 | 回旋・下降が遅れ得る |
| 部分伸展 | 額位brow額位（brow）brow（額位） | 頤・後頭径 約13.5 cm | 持続すれば経腟分娩困難 |
| 完全伸展 | 顔位face顔位（face）face（顔位） | 頤・大泉門anterior fontanelle大泉門（anterior fontanelle）anterior fontanelle（大泉門）径 約9.5 cm | 頤前方mentum anterior頤前方（mentum anterior）mentum anterior（頤前方）なら経腟分娩可能なことがある |
持続性後方後頭位
後方後頭位occiput posterior, OP後方後頭位（occiput posterior, OP）occiput posterior, OP（後方後頭位）は最も多い胎向position胎向（position）position（胎向）異常だが、多くは分娩中intrapartum分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中）にOAへ自然回旋する。
- 腰背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、第2期延長、強い産瘤caput succedaneum産瘤（caput succedaneum）caput succedaneum（産瘤）と骨重積molding骨重積（molding）molding（骨重積）を伴うことがある。
- 産瘤caput succedaneum産瘤（caput succedaneum）caput succedaneum（産瘤）で縫合・泉門が不明瞭なら経腹・経会陰超音波で胎向position胎向（position）position（胎向）を確認する。
- 母児が安定し下降・回旋が続けば観察できる。
- 体位調整、十分な鎮痛、膀胱排空、収縮の適正化を行う。
- 熟練者による用手回旋や、条件を満たす場合の吸引・鉗子分娩forceps delivery鉗子分娩（forceps delivery）forceps delivery（鉗子分娩）を検討する。
- 進行停止、胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）、器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）条件不成立では帝王切開とする。
会陰切開episiotomy会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開）はOPだけを理由にルーチンで行わず、器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）や児娩出に必要な場合へ限定する。
持続性横向き後頭位
児頭は骨盤入口pelvic inlet骨盤入口（pelvic inlet）pelvic inlet（骨盤入口）へ後頭横向き（occiput transverse：OT）で進入し、通常は骨盤底で前方へ回旋する。回旋せず下降が止まる状態が横停止deep transverse arrest横停止（deep transverse arrest）deep transverse arrest（横停止）である。
| 原因 | 所見・対応 |
|---|---|
| 児頭骨盤不均衡cephalopelvic disproportion, CPD児頭骨盤不均衡（cephalopelvic disproportion, CPD）cephalopelvic disproportion, CPD（児頭骨盤不均衡） | 下降せず強い骨重積molding骨重積（molding）molding（骨重積）を示す。帝王切開を考慮 |
| 扁平型・男性型骨盤 | 回旋のための空間が不足し得る |
| 屈曲不良 | 通過径が増大し、縫合線が横径に残る |
| 不十分な収縮 | 不均衡を除外後、オキシトシン増強を検討 |
flowchart TD
A["分娩進行遅延・下降停止"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal examination'>内診</span>＋超音波で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='position'>胎向</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='attitude'>胎勢</span>を確認"]
B --> C["収縮、骨盤、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='estimated weight'>推定体重</span>、胎児心拍を評価"]
C --> D{"母児安定かつ経腟分娩が安全か"}
D -->|"はい"| E["観察、収縮最適化<br>用手回旋・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='operative vaginal delivery'>器械分娩</span>を選択"]
D -->|"いいえ"| F["帝王切開"]合併症
- 母体疲労、感染、産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）、重度会陰裂傷perineal tears会陰裂傷（perineal tears）perineal tears（会陰裂傷）、帝王切開増加
- 胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）、頭皮損傷、産瘤caput succedaneum産瘤（caput succedaneum）caput succedaneum（産瘤）・頭血腫cephalohematoma頭血腫（cephalohematoma）cephalohematoma（頭血腫）、低酸素
- 長時間の閉塞性分娩obstructed labor閉塞性分娩（obstructed labor）obstructed labor（閉塞性分娩）では子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）や瘻孔形成fistula formation瘻孔形成（fistula formation）fistula formation（瘻孔形成）の危険
まとめ
- 胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）、先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）、胎勢attitude胎勢（attitude）attitude（胎勢）、胎向position胎向（position）position（胎向）を区別すると難産dystocia難産（dystocia）dystocia（難産）の機序が理解しやすい。
- OP・OTの診断は内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）に超音波を組み合わせ、産瘤caput succedaneum産瘤（caput succedaneum）caput succedaneum（産瘤）による誤判定を減らす。
- 母児が安定し下降が続けば待機elective待機（elective）elective（待機）でき、停止時は回旋・器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）・帝王切開を安全条件で選ぶ。
- OPのみを理由とするルーチン会陰切開episiotomy会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開）は行わない。