分娩時の子宮活動と陣痛異常

🧠 全体像：正常分娩では、子宮底優位fundal dominance子宮底優位（fundal dominance）fundal dominance（子宮底優位）の規則的収縮が次第に強くなり、頸管開大cervical dilation頸管開大（cervical dilation）cervical dilation（頸管開大）と胎児下降を進める。進行不良を評価するときは、陣痛の力power力（power）power（力）だけでなく産道と胎児を同時に確認し、活動期停止active-phase arrest活動期停止（active-phase arrest）active-phase arrest（活動期停止）は6 cm以降の現行基準で診断する。

分娩への準備

妊娠末期にはBraxton Hicks収縮Braxton Hicks contractionsBraxton Hicks収縮（Braxton Hicks contractions）Braxton Hicks contractions（Braxton Hicks収縮）が増える。頸管は水分増加とコラーゲン再構築remodel再構築（remodel）remodel（再構築）で軟化し、内子宮口internal os内子宮口（internal os）internal os（内子宮口）側から短くなる頸管展退effacement展退（effacement）effacement（展退）が進む。

正常な子宮収縮

• 収縮は子宮底で強く、下部へ向かって弱くなる子宮底優位fundal dominance子宮底優位（fundal dominance）fundal dominance（子宮底優位）を示す。
• 分娩進行に伴い、収縮は一般に強く、長く、頻回になる。
• 第2期では子宮収縮に母体の努責bearing down努責（bearing down）bearing down（努責）が加わり、胎児を下降させる。

古典的Friedman曲線Friedman curveFriedman曲線（Friedman curve）Friedman curve（Friedman曲線）は4 cmから急速に開大するS字曲線を示したが、現代の集団では進行はより緩徐で、活動期active phase活動期（active phase）active phase（活動期）は6 cmからと扱う。1.2〜1.5 cm/時という一律の開大速度を帝王切開の根拠にしない。

分娩進行異常の枠組み

活動期遷延と停止

• 活動期遷延active-phase protraction活動期遷延（active-phase protraction）active-phase protraction（活動期遷延）は6 cm以降の進行が遅い状態で、母児が安定し進行があれば時間をかけて評価する。
• 活動期停止active-phase arrest活動期停止（active-phase arrest）active-phase arrest（活動期停止）は、頸管開大cervical dilation頸管開大（cervical dilation）cervical dilation（頸管開大）6 cm以上かつ破水後に、次のいずれかを満たす場合とする。
  • 十分な子宮活動が4時間続いても開大しない。
  • オキシトシン増強下でも不十分な子宮活動が6時間続き、開大しない。
• 破水後で外測法external monitoring (tocodynamometry)外測法（external monitoring (tocodynamometry)）external monitoring (tocodynamometry)（外測法）では強度が判断できない場合、子宮内圧カテーテルintrauterine pressure catheter (IUPC)子宮内圧カテーテル（intrauterine pressure catheter (IUPC)）intrauterine pressure catheter (IUPC)（子宮内圧カテーテル）で評価し、200 Montevideo units/10分以上が十分な活動の参考となる。

子宮活動異常

低緊張性子宮機能不全

収縮の方向性は保たれるが、強度または頻度が不十分で頸管開大cervical dilation頸管開大（cervical dilation）cervical dilation（頸管開大）・下降が進まない。

1. 胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）、児頭骨盤不均衡cephalopelvic disproportion, CPD児頭骨盤不均衡（cephalopelvic disproportion, CPD）cephalopelvic disproportion, CPD（児頭骨盤不均衡）、膀胱充満bladder distension膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満）、感染、薬剤を再評価する。
2. 適応があれば人工破膜amniotomy人工破膜（amniotomy）amniotomy（人工破膜）とオキシトシンで増強する。
3. 胎児心拍と頻収縮を監視する。
4. 停止基準を満たす、または母児が悪化すれば分娩方法を変更する。

子宮頻収縮

子宮頻収縮uterine tachysystole子宮頻収縮（uterine tachysystole）uterine tachysystole（子宮頻収縮）は、30分間の平均で10分に5回を超える収縮をいう。胎児心拍異常abnormal fetal heart rate胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常）を伴うかを必ず併記する。

flowchart TD
    A["10分に5回を超える収縮"] --> B["胎児心拍と原因薬剤を確認"]
    B --> C["オキシトシンを減量・中止<br>除去可能なプロスタグランジンを除去"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repositioning of the body'>体位変換</span>、低血圧補正、輸液を個別化"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal fetal heart rate'>胎児心拍異常</span>が持続するか"}
    E -->|"いいえ"| F["収縮と胎児心拍を再評価"]
    E -->|"はい"| G["短時間作用型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tocolysis'>子宮収縮抑制</span>を検討<br>緊急分娩の準備"]

古典的な「疝痛性子宮」「過活動hyperactivity過活動（hyperactivity）hyperactivity（過活動）性下部子宮」という分類だけで鎮静薬やニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）を機械的に投与しない。胎盤早期剥離、子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）、オキシトシン過量など危険な原因を先に除外する。

第2期進行不良

• 胎児下降・回旋、努責bearing down努責（bearing down）bearing down（努責）、収縮、鎮痛、疲労、児頭骨盤関係を評価する。
• 後方後頭位occiput posterior, OP後方後頭位（occiput posterior, OP）occiput posterior, OP（後方後頭位）や横向き後頭位occiput transverse (OT)横向き後頭位（occiput transverse (OT)）occiput transverse (OT)（横向き後頭位）では、超音波が内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）より胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）を正確に示すことがある。
• 母児が安定し下降・回旋が続く場合は、時間だけで直ちに帝王切開としない。
• 停止時には熟練者による回旋・器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）の適否を評価し、安全条件を満たさなければ帝王切開とする。

まとめ

• 正常収縮は子宮底優位fundal dominance子宮底優位（fundal dominance）fundal dominance（子宮底優位）で、頸管開大cervical dilation頸管開大（cervical dilation）cervical dilation（頸管開大）と胎児下降を進める。
• 活動期active phase活動期（active phase）active phase（活動期）は6 cmからとし、Friedman曲線Friedman curveFriedman曲線（Friedman curve）Friedman curve（Friedman曲線）の一律速度を停止診断に用いない。
• 活動期停止active-phase arrest活動期停止（active-phase arrest）active-phase arrest（活動期停止）は破水後、十分な収縮4時間または不十分な収縮6時間でも開大しない場合である。
• 頻収縮では原因薬剤を止め、胎児心拍異常abnormal fetal heart rate胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常）の有無を軸に緊急対応する。