Obstetrics · 17

胎児構造異常・母体骨盤異常による難産

Dystocia caused by abnormalities of fetal structure or maternal pelvic alterations

前提：正常: 骨盤・会陰：骨と関節中枢神経系：神経管と神経胚形成
疾患: 肩甲難産

🧠 全体像：胎児の大きさ・構造と母体骨盤の組合せが不適合なら閉塞性難産dystocia難産（dystocia）dystocia（難産）を生じる。ただし推定胎児体重estimated fetal weight (EFW)推定胎児体重（estimated fetal weight (EFW)）estimated fetal weight (EFW)（推定胎児体重）には誤差があり、巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）を完全には予測できない。肩甲難産shoulder dystocia肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産）は児頭娩出後に肩が骨盤へ嵌頓する予測困難unpredictable予測困難（unpredictable）unpredictable（予測困難）な緊急事態で、子宮底圧迫を避け、McRoberts法McRoberts maneuverMcRoberts法（McRoberts maneuver）McRoberts maneuver（McRoberts法）から系統的に解除する。

巨大児とLGA

用語	定義
在胎不当過大児large for gestational age, LGA在胎不当過大児（large for gestational age, LGA）large for gestational age, LGA（在胎不当過大児）	在胎週数別体重が90パーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）を超える
巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）	在胎週数によらず出生体重が大きい状態。4,000 gまたは4,500 g以上など複数の定義がある

主なリスク因子は母体糖尿病、妊娠前肥満、過剰体重増加、過期妊娠Post-term pregnancy過期妊娠（Post-term pregnancy）Post-term pregnancy（過期妊娠）、巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）既往、多産である。超音波推定体重estimated weight推定体重（estimated weight）estimated weight（推定体重）には相当な誤差があり、推定値だけで診断・分娩方法を断定しない。

分娩遷延prolonged labor分娩遷延（prolonged labor）prolonged labor（分娩遷延）、器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）、肩甲難産shoulder dystocia肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産）、産道裂傷、子宮弛緩uterine relaxation子宮弛緩（uterine relaxation）uterine relaxation（子宮弛緩）・産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）が増える。
予定帝王切開elective cesarean section予定帝王切開（elective cesarean section）elective cesarean section（予定帝王切開）は、推定体重estimated weight推定体重（estimated weight）estimated weight（推定体重）が非糖尿病例で5,000 g以上、糖尿病例で4,500 g以上なら検討する。4,250 gという一律基準は現行の標準ではない。

肩甲難産

児頭娩出後、前在肩anterior shoulder前在肩（anterior shoulder）anterior shoulder（前在肩）が恥骨結合pubic symphysis恥骨結合（pubic symphysis）pubic symphysis（恥骨結合）後方へ嵌頓し、通常の牽引で肩が娩出しない状態である。児頭が会陰へ引き戻される亀甲徴候turtle sign亀甲徴候（turtle sign）turtle sign（亀甲徴候）がみられることがある。

合併症

母体	胎児・新生児
産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）、子宮弛緩uterine relaxation子宮弛緩（uterine relaxation）uterine relaxation（子宮弛緩）、頸管・腟・会陰裂傷perineal tears会陰裂傷（perineal tears）perineal tears（会陰裂傷）、恥骨結合離開pubic symphysis diastasis恥骨結合離開（pubic symphysis diastasis）pubic symphysis diastasis（恥骨結合離開）	腕神経叢損傷brachial plexus injury腕神経叢損傷（brachial plexus injury）brachial plexus injury（腕神経叢損傷）、鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）・上腕骨Humerus上腕骨（Humerus）Humerus（上腕骨）骨折、低酸素性hypoxic / hypoxemic低酸素性（hypoxic / hypoxemic）hypoxic / hypoxemic（低酸素性）虚血性障害、死亡

母体

胎児・新生児

産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）、子宮弛緩uterine relaxation子宮弛緩（uterine relaxation）uterine relaxation（子宮弛緩）、頸管・腟・会陰裂傷perineal tears会陰裂傷（perineal tears）perineal tears（会陰裂傷）、恥骨結合離開pubic symphysis diastasis恥骨結合離開（pubic symphysis diastasis）pubic symphysis diastasis（恥骨結合離開）

腕神経叢損傷brachial plexus injury腕神経叢損傷（brachial plexus injury）brachial plexus injury（腕神経叢損傷）、鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）・上腕骨Humerus上腕骨（Humerus）Humerus（上腕骨）骨折、低酸素性hypoxic / hypoxemic低酸素性（hypoxic / hypoxemic）hypoxic / hypoxemic（低酸素性）虚血性障害、死亡

リスク因子がなくても発生し、出生前に確実には予測できない。

緊急対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shoulder dystocia'>肩甲難産</span>を宣言・時刻記録"] --> B["応援、産科上級医、麻酔、新生児チームを招集"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bearing down'>努責</span>を止める<br>子宮底圧迫は禁止"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='McRoberts maneuver'>McRoberts法</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suprapubic pressure'>恥骨上圧迫</span>"]
    D --> E{"解除したか"}
    E -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior arm delivery'>後在腕娩出</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Rubin maneuver'>Rubin法</span>／Woods corkscrew法で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medial rotation'>内旋</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='all-fours (Gaskin) position'>四つ這い位</span>を検討"]
    H --> I["最終手段：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Zavanelli maneuver'>Zavanelli法</span>＋緊急帝王切開など"]
    E -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='newborn life support'>新生児蘇生</span>・母体損傷評価・詳細記録"]

各手技の意味

McRoberts法McRoberts maneuverMcRoberts法（McRoberts maneuver）McRoberts maneuver（McRoberts法）：母体股関節を強く屈曲し、腰仙角lumbosacral angle腰仙角（lumbosacral angle）lumbosacral angle（腰仙角）を平坦化する。
恥骨上圧迫suprapubic pressure恥骨上圧迫（suprapubic pressure）suprapubic pressure（恥骨上圧迫）：前在肩anterior shoulder前在肩（anterior shoulder）anterior shoulder（前在肩）を内転・回旋させる。子宮底圧迫は嵌頓を悪化させ、子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）リスクもあるため行わない。
後在腕娩出posterior arm delivery後在腕娩出（posterior arm delivery）posterior arm delivery（後在腕娩出）：後在腕posterior arm後在腕（posterior arm）posterior arm（後在腕）を胸前へ屈曲させて娩出し、肩幅を小さくする。
Rubin法Rubin maneuverRubin法（Rubin maneuver）Rubin maneuver（Rubin法）：肩を胸側へ押して内転させる。
Woods corkscrew法：前後の肩へ圧を加え、ねじのように回旋する。
会陰切開episiotomy会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開）は骨性嵌頓を解除しないが、内旋medial rotation内旋（medial rotation）medial rotation（内旋）手技のための空間確保に選択的に用いる。
Zavanelli法Zavanelli maneuverZavanelli法（Zavanelli maneuver）Zavanelli maneuver（Zavanelli法）、腹式救出、鎖骨切断術cleidotomy鎖骨切断術（cleidotomy）cleidotomy（鎖骨切断術）などは通常手技が失敗した際の極めてまれな最終手段である。

その他の胎児構造異常

病態	難産dystocia難産（dystocia）dystocia（難産）の機序
水頭症	児頭径増大
胎児水腫hydrops fetalis (fetal hydrops)胎児水腫（hydrops fetalis (fetal hydrops)）hydrops fetalis (fetal hydrops)（胎児水腫）	胸腹部・全身浮腫による体積増大
骨系統疾患skeletal dysplasia骨系統疾患（skeletal dysplasia）skeletal dysplasia（骨系統疾患）	巨頭macrocephaly巨頭（macrocephaly）macrocephaly（巨頭）、胸郭・四肢形態異常
脊髄髄膜瘤myelomeningocele脊髄髄膜瘤（myelomeningocele）myelomeningocele（脊髄髄膜瘤）	腫瘤損傷と通過障害
結合双胎conjoined twins結合双胎（conjoined twins）conjoined twins（結合双胎）	先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）・体幹の通過不能

出生前超音波prenatal ultrasonography出生前超音波（prenatal ultrasonography）prenatal ultrasonography（出生前超音波）・MRIで構造と推定径を評価し、児の予後、腫瘤損傷、胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）、母体リスクを含む多職種計画を立てる。

母体骨盤異常

先天的骨盤形態、骨折後変形、骨盤腫瘍、重度脊柱・股関節疾患が通過を妨げ得る。
身長のみで骨盤狭窄を診断せず、ルーチン画像骨盤計測pelvimetry骨盤計測（pelvimetry）pelvimetry（骨盤計測）も通常行わない。
実際の分娩進行、児頭下降descent of the fetal head児頭下降（descent of the fetal head）descent of the fetal head（児頭下降）・回旋、胎児心拍から臨床的児頭骨盤不均衡cephalopelvic disproportion, CPD児頭骨盤不均衡（cephalopelvic disproportion, CPD）cephalopelvic disproportion, CPD（児頭骨盤不均衡）を判断する。

まとめ

LGAは在胎週数別、巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）は絶対体重による概念であり、超音波推定には誤差がある。
予定帝王切開elective cesarean section予定帝王切開（elective cesarean section）elective cesarean section（予定帝王切開）は非糖尿病5,000 g以上、糖尿病4,500 g以上を目安に個別検討する。
肩甲難産shoulder dystocia肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産）では応援要請、McRoberts法McRoberts maneuverMcRoberts法（McRoberts maneuver）McRoberts maneuver（McRoberts法）、恥骨上圧迫suprapubic pressure恥骨上圧迫（suprapubic pressure）suprapubic pressure（恥骨上圧迫）、後在腕posterior arm後在腕（posterior arm）posterior arm（後在腕）・内旋medial rotation内旋（medial rotation）medial rotation（内旋）手技の順に進める。
子宮底圧迫は禁忌で、会陰切開episiotomy会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開）だけでは肩の嵌頓を解除できない。