Obstetrics · 18

分娩第1期・第2期と管理

Stages of delivery. Management of the first and second stage

前提：正常: 胎児期と胎盤：分娩
疾患: 肩甲難産

🧠 全体像：分娩第1期は規則的収縮による頸管変化から全開大まで、第2期は全開大から児娩出までである。時間の固定値だけで異常とせず、母児状態、頸管開大cervical dilation頸管開大（cervical dilation）cervical dilation（頸管開大）、児頭下降descent of the fetal head児頭下降（descent of the fetal head）descent of the fetal head（児頭下降）・回旋を連続評価し、生理的進行を支えながら必要な介入を選ぶ。

分娩開始と妊娠週数

分娩は、規則的子宮収縮に伴い頸管展退effacement展退（effacement）effacement（展退）・開大が進行し、胎児・胎盤の娩出へ至る過程である。少量の血性粘液である産徴bloody show産徴（bloody show）bloody show（産徴）や破水が先行することがある。

区分	妊娠週数
早産	37週0日未満
正期産早期early term正期産早期（early term）early term（正期産早期）	37週0日〜38週6日
正期産満期full term正期産満期（full term）full term（正期産満期）	39週0日〜40週6日
正期産後期late term正期産後期（late term）late term（正期産後期）	41週0日〜41週6日
過期産post-term birth (postterm)過期産（post-term birth (postterm)）post-term birth (postterm)（過期産）	42週0日以降

分娩第1期

規則的収縮による頸管変化の開始から、頸管全開大full cervical dilation頸管全開大（full cervical dilation）full cervical dilation（頸管全開大）（約10 cm）までをいう。

相	頸管・収縮	現行の考え方
潜伏期	頸管軟化・展退effacement展退（effacement）effacement（展退）と緩徐な開大	個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）が大きく、母児が安定していれば時間のみで帝王切開としない
活動期active phase活動期（active phase）active phase（活動期）	開大が加速し胎児が下降	6 cmから活動期active phase活動期（active phase）active phase（活動期）基準を適用する

古典的Friedman曲線Friedman curveFriedman曲線（Friedman curve）Friedman curve（Friedman曲線）は4 cm付近からの急速なS字状開大と、初産婦primiparous woman (primipara)初産婦（primiparous woman (primipara)）primiparous woman (primipara)（初産婦）1.2 cm/時・経産婦multiparous woman (multipara)経産婦（multiparous woman (multipara)）multiparous woman (multipara)（経産婦）1.5 cm/時を示した。現在は進行がより緩徐であることが分かり、この固定速度を分娩停止の診断に用いない。

入院時評価

妊娠週数、陣痛、破水時刻、出血、胎動fetal movement胎動（fetal movement）fetal movement（胎動）、既往歴
血圧、脈拍、体温、呼吸、疼痛、脱水
Leopold触診Leopold maneuversLeopold触診（Leopold maneuvers）Leopold maneuvers（Leopold触診）と超音波による胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）・先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）、胎児心拍
頸管開大cervical dilation頸管開大（cervical dilation）cervical dilation（頸管開大）・展退effacement展退（effacement）effacement（展退）、児頭下降度fetal head station児頭下降度（fetal head station）fetal head station（児頭下降度）、破水の有無
産科リスクに応じた血算、血液型・抗体、尿検査など

分娩進行を妨げる膀胱充満bladder distension膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満）を避ける。低リスク分娩で一律の絶食・持続静脈輸液intravenous fluid therapy静脈輸液（intravenous fluid therapy）intravenous fluid therapy（静脈輸液）は不要で、施設方針と緊急手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）に応じて透明飲料clear liquids透明飲料（clear liquids）clear liquids（透明飲料）・食事を個別化する。

母児監視と支持的ケア

低リスク例では間欠的胎児心拍聴取、高リスク例やオキシトシン使用時は連続CTGを用いる。
母体バイタル、出血、疼痛、尿量、陣痛を定期評価する。
付き添い、自由な体位、歩行、呼吸法、温浴warm bath (hydrotherapy)温浴（warm bath (hydrotherapy)）warm bath (hydrotherapy)（温浴）、希望に応じた鎮痛を支援する。
内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）回数は必要最小限とし、特に破水後は感染リスクを考える。
人工破膜amniotomy人工破膜（amniotomy）amniotomy（人工破膜）は誘発・増強で分娩時間を短縮し得るが、先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）固定と臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）リスクを確認して行う。HIVなど感染症の管理はウイルス量と現行プロトコルで個別化する。

活動期停止

頸管開大cervical dilation頸管開大（cervical dilation）cervical dilation（頸管開大）6 cm以上、破水後に、十分な子宮活動が4時間、またはオキシトシン下の不十分な活動が6時間続いても開大しない場合を活動期停止active-phase arrest活動期停止（active-phase arrest）active-phase arrest（活動期停止）とする。3P、すなわち陣痛、産道、胎児を再評価する。

分娩第2期

頸管全開大full cervical dilation頸管全開大（full cervical dilation）full cervical dilation（頸管全開大）から児娩出までである。子宮収縮に努責bearing down努責（bearing down）bearing down（努責）が加わり、屈曲、下降、内回旋、伸展、外回旋external rotation外回旋（external rotation）external rotation（外回旋）を経て娩出する。

進行評価

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='full cervical dilation'>頸管全開大</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bearing down'>努責</span>開始"]
    B --> C["胎児心拍、下降、回旋、収縮を反復評価"]
    C --> D{"下降・回旋が進むか"}
    D -->|"はい"| E["母体の体位と自発的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bearing down'>努責</span>を支援"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='position'>胎向</span>、骨盤、収縮、鎮痛、疲労を再評価"]
    F --> G{"安全な経腟介助の条件を満たすか"}
    G -->|"はい"| H["熟練者による吸引・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forceps delivery'>鉗子分娩</span>を検討"]
    G -->|"いいえ"| I["帝王切開"]

遷延第2期の目安は、努責bearing down努責（bearing down）bearing down（努責）開始後、初産婦primiparous woman (primipara)初産婦（primiparous woman (primipara)）primiparous woman (primipara)（初産婦）で3時間超、経産婦multiparous woman (multipara)経産婦（multiparous woman (multipara)）multiparous woman (multipara)（経産婦）で2時間超である。
硬膜外鎮痛epidural analgesia硬膜外鎮痛（epidural analgesia）epidural analgesia（硬膜外鎮痛）、胎向position胎向（position）position（胎向）、進行、母児状態を踏まえ、これを超えても下降・回旋が続く場合は個別に延長できる。
十分な時間が経過していなくても、回旋・下降が全くなく、適切な収縮・努責bearing down努責（bearing down）bearing down（努責）でも進まなければ早期に停止と判断し得る。

児娩出の原則

全開大を確認してから努責bearing down努責（bearing down）bearing down（努責）を開始し、息を止め続ける方法を一律に強制せず、本人の感覚と胎児心拍に合わせる。
会陰を支持し、児頭娩出を制御する。Ritgen変法は選択的に用いる。
会陰切開episiotomy会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開）はルーチンで行わず、胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）、器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）、娩出困難など必要時に限定する。
児頭娩出後は臍帯巻絡nuchal cord臍帯巻絡（nuchal cord）nuchal cord（臍帯巻絡）を確認する。緩ければ頭上へ外し、きつい場合はソマーソルト法somersault maneuverソマーソルト法（somersault maneuver）somersault maneuver（ソマーソルト法）や必要時の処置を選ぶ。
羊水や分泌物のルーチン吸引は不要で、気道閉塞がある場合に限る。
前在肩anterior shoulder前在肩（anterior shoulder）anterior shoulder（前在肩）は過度な牽引を避けて娩出し、抵抗があれば肩甲難産shoulder dystocia肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産）として対応する。

会陰切開の方向

方法	特徴
正中切開midline episiotomy正中切開（midline episiotomy）midline episiotomy（正中切開）	修復しやすく疼痛が比較的少ないが、肛門括約筋anal sphincter肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋）・直腸側へ延長しやすい
中側切開	括約筋方向への延長を減らし得るが、出血・疼痛・修復負担が増え得る

必要時は十分な鎮痛下に行い、児頭娩出時の角度を考慮して括約筋から離す。

まとめ

第1期は分娩開始から全開大、第2期は全開大から児娩出までである。
活動期active phase活動期（active phase）active phase（活動期）は6 cmからとし、古典的な1時間当たり開大速度を一律に要求しない。
第2期は時間だけでなく、胎児下降・回旋、母児状態、努責bearing down努責（bearing down）bearing down（努責）と鎮痛を統合して判断する。
支持的ケアsupportive care支持的ケア（supportive care）supportive care（支持的ケア）、適切な監視、必要最小限の介入が安全な経腟分娩を支える。