分娩第3期・第4期と管理

🧠 全体像：分娩第3期は児娩出から胎盤娩出まで、第4期はその直後の回復・監視期である。最優先は産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）の予防と早期認識で、全例に有効な子宮収縮薬uterotonics子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬）を投与し、第一選択はオキシトシンとする。

分娩第3期

児娩出後から胎盤・卵膜fetal membranes卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜）の完全娩出までで、通常は数分〜30分程度である。時間だけでなく、出血量、子宮緊張、胎盤剥離徴候、母体状態で判断する。

胎盤剥離徴候

• 腟から新鮮fresh新鮮（fresh）fresh（新鮮）血が流出する。
• 臍帯が外へ長くなる。
• 子宮底が上昇し、子宮が硬く球状spherical球状（spherical）spherical（球状）になる。

第3期の積極的管理

flowchart TD
    A["児娩出"] --> B["予防的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterotonics'>子宮収縮薬</span><br>第一選択 オキシトシン"]
    B --> C["安定児では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed cord clamping'>遅延臍帯結紮</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin-to-skin contact'>皮膚接触</span>を支援"]
    C --> D["胎盤剥離徴候を確認"]
    D --> E["子宮を支えながら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='controlled cord traction'>制御臍帯牽引</span>"]
    E --> F["胎盤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal membranes'>卵膜</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='completeness'>完全性</span>を確認"]
    F --> G["子宮緊張と出血量を反復評価"]

子宮収縮薬

エルゴメトリンergometrineエルゴメトリン（ergometrine）ergometrine（エルゴメトリン）は高血圧性疾患で危険なため一律に用いず、オキシトシンを主体とする。

臍帯結紮と胎盤娩出

• 蘇生不要の正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）・早産児では、少なくとも30〜60秒の遅延臍帯結紮delayed cord clamping遅延臍帯結紮（delayed cord clamping）delayed cord clamping（遅延臍帯結紮）を行う。
• 制御臍帯牽引controlled cord traction制御臍帯牽引（controlled cord traction）controlled cord traction（制御臍帯牽引）は子宮を恥骨上で支え、剥離徴候後に行う。子宮内反inversion内反（inversion）inversion（内反）を防ぐため、抵抗があるのに強く引かない。
• 胎盤は母体面の小葉、胎児面、卵膜fetal membranes卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜）、臍帯血umbilical cord blood臍帯血（umbilical cord blood）umbilical cord blood（臍帯血）管2動脈1静脈を確認する。
• 胎盤遺残と出血では、麻酔・鎮痛、抗菌薬、出血対応を整えて用手剥離を行う。盲目的な掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）を自動的に行わず、超音波や吸引法を含め状況に応じる。

分娩第4期

胎盤娩出後の少なくとも最初の1〜2時間は、子宮弛緩uterine relaxation子宮弛緩（uterine relaxation）uterine relaxation（子宮弛緩）性出血と急変sudden deterioration (acute decompensation)急変（sudden deterioration (acute decompensation)）sudden deterioration (acute decompensation)（急変）が起こりやすい。

観察項目

• 意識、血圧、脈拍、呼吸、SpO2、体温
• 定量的出血量と出血速度
• 子宮底の高さ・硬さ、膀胱充満bladder distension膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満）
• 頸管、腟、会陰の裂傷と血腫
• 疼痛、悪心、麻酔からの回復
• 新生児の体温、呼吸、授乳・皮膚接触skin-to-skin contact皮膚接触（skin-to-skin contact）skin-to-skin contact（皮膚接触）

子宮が軟らかく出血が多ければ、子宮弛緩uterine relaxation子宮弛緩（uterine relaxation）uterine relaxation（子宮弛緩）として子宮マッサージuterine massage子宮マッサージ（uterine massage）uterine massage（子宮マッサージ）、オキシトシン、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、血液検査、輸液・輸血準備を同時に進める。子宮が硬いのに出血する場合は裂傷を疑う。

裂傷修復

• 十分な照明、鎮痛・麻酔下に頸管、腟、会陰を系統的に確認する。
• 吸収糸で解剖学的に修復し、第3・4度会陰裂傷perineal tears会陰裂傷（perineal tears）perineal tears（会陰裂傷）では肛門括約筋anal sphincter肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋）・直腸粘膜を確認する。
• 修復後の直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）で直腸内縫合や未認識損傷がないか確認する。

産褥血栓症

静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）リスクは妊娠中から産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）に上昇し、特に出生後最初の6週間が高い。帝王切開、肥満、既往、血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）、長期不動などから機械的・薬物的予防を個別化する。

まとめ

• 第3期は児娩出から胎盤娩出、第4期は直後の母体回復・監視期である。
• PPH予防の第一選択子宮収縮薬uterotonics子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬）はオキシトシンで、エルゴメトリンergometrineエルゴメトリン（ergometrine）ergometrine（エルゴメトリン）を全例へ一律投与しない。
• 胎盤剥離徴候を確認して制御臍帯牽引controlled cord traction制御臍帯牽引（controlled cord traction）controlled cord traction（制御臍帯牽引）を行い、胎盤・卵膜fetal membranes卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜）の完全性completeness完全性（completeness）completeness（完全性）を確認する。
• 第4期は出血量、子宮緊張、裂傷、バイタルを反復評価し、異常時は原因検索と蘇生を同時に進める。