分娩準備と産科麻酔

🧠 全体像：産科麻酔obstetric anesthesia産科麻酔（obstetric anesthesia）obstetric anesthesia（産科麻酔）では母体の鎮痛・麻酔と胎児への影響を同時に考える。分娩鎮痛labor analgesia分娩鎮痛（labor analgesia）labor analgesia（分娩鎮痛）と帝王切開では神経軸麻酔Neuraxial anesthesia神経軸麻酔（Neuraxial anesthesia）Neuraxial anesthesia（神経軸麻酔）が中心だが、低血圧、高位high高位（high）high（高位）ブロック、局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）中毒、困難気道difficult airway困難気道（difficult airway）difficult airway（困難気道）・誤嚥へ即応できる準備が必要である。

分娩痛の経路

非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）には継続的支援、呼吸・リラクゼーション、体位、マッサージ、温浴warm bath (hydrotherapy)温浴（warm bath (hydrotherapy)）warm bath (hydrotherapy)（温浴）、経皮的電気神経刺激transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)経皮的電気神経刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)）transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)（経皮的電気神経刺激）などがある。本人の希望を尊重し、薬物鎮痛と組み合わせる。

分娩前の準備

• 気道、循環、脊椎、アレルギー、麻酔歴、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）を評価する。
• 血算、血小板、凝固検査coagulation assay凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査）は出血・高血圧性疾患・抗凝固薬など適応に応じて行う。
• 静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、吸引、酸素、気道器具、昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）、脂肪乳剤lipid emulsion脂肪乳剤（lipid emulsion）lipid emulsion（脂肪乳剤）、蘇生薬crude drug (herbal medicine)生薬（crude drug (herbal medicine)）crude drug (herbal medicine)（生薬）を準備する。
• 大量出血リスクでは血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）、細胞回収、多職種計画を整える。
• 仰臥位低血圧を避けるため左方子宮偏位left uterine displacement左方子宮偏位（left uterine displacement）left uterine displacement（左方子宮偏位）を用いる。

神経軸鎮痛・麻酔

禁忌・慎重例

「血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）がある値未満なら必ず禁忌」という単一閾値ではなく、原因、推移、出血歴、薬剤、緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を麻酔科と評価する。

低血圧

交感神経遮断で静脈還流が低下し、悪心、意識低下、胎盤灌流低下reduced perfusion灌流低下（reduced perfusion）reduced perfusion（灌流低下）を来し得る。

• 左方子宮偏位left uterine displacement左方子宮偏位（left uterine displacement）left uterine displacement（左方子宮偏位）、適切な輸液、昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）、酸素化を行う。
• 帝王切開時の脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔）低血圧では、母体徐脈がなければフェニレフリンphenylephrineフェニレフリン（phenylephrine）phenylephrine（フェニレフリン）が一般に第一選択である。
• 徐脈や低心拍出を伴う場合はエフェドリンephedrineエフェドリン（ephedrine）ephedrine（エフェドリン）などを個別に選ぶ。

高位・全脊髄くも膜下ブロック

flowchart TD
    A["呼吸困難、上肢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='numbness'>しびれ</span>・脱力<br>低血圧、徐脈、意識低下"] --> B["投与中止・応援要請・100%酸素"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left uterine displacement'>左方子宮偏位</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasopressor'>昇圧薬</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・輸液"]
    C --> D{"換気・気道を維持できるか"}
    D -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endotracheal intubation'>気管挿管</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artificial ventilation'>人工換気</span>"]
    D -->|"はい"| F["厳密監視と循環支持"]
    E --> G["必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiopulmonary resuscitation (CPR)'>心肺蘇生</span>・緊急娩出"]

硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）カテーテルへ大量局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）を投与した直後に脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔）を追加すると、高位high高位（high）high（高位）ブロックを起こしやすいため慎重に判断する。

局所・全身鎮痛

陰部神経ブロック

坐骨棘ischial spine坐骨棘（ischial spine）ischial spine（坐骨棘）付近で陰部神経pudendal nerve陰部神経（pudendal nerve）pudendal nerve（陰部神経）を遮断し、下部腟・会陰・後方外陰の処置や分娩を鎮痛する。子宮収縮痛は抑えない。血管内注入intravascular injection血管内注入（intravascular injection）intravascular injection（血管内注入）と局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）中毒に注意する。

吸入・静脈鎮痛

• 亜酸化窒素nitrous oxide, N2O亜酸化窒素（nitrous oxide, N2O）nitrous oxide, N2O（亜酸化窒素）は自己調節autoregulation自己調節（autoregulation）autoregulation（自己調節）吸入で用い、換気設備と意識・酸素化を監視する。
• 全身性オピオイドは胎盤を通過し、母体鎮静と新生児呼吸抑制を起こし得る。投与から出生までの時間を考慮する。
• レミフェンタニルremifentanilレミフェンタニル（remifentanil）remifentanil（レミフェンタニル）自己調節autoregulation自己調節（autoregulation）autoregulation（自己調節）鎮痛は呼吸抑制があり、1対1監視と迅速な気道対応ができる施設に限る。

全身麻酔

神経軸麻酔Neuraxial anesthesia神経軸麻酔（Neuraxial anesthesia）Neuraxial anesthesia（神経軸麻酔）が禁忌・不十分、母体出血、極めて緊急の胎児娩出などで選択する。緊急帝王切開でも全身麻酔が「必須」とは限らず、機能する硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）カテーテルの増量など状況に応じる。

重要なリスク

• 妊娠による気道浮腫airway edema気道浮腫（airway edema）airway edema（気道浮腫）と酸素消費増大のため、挿管困難と急速な低酸素化が起こりやすい。
• 胃内容逆流・誤嚥リスクが高く、十分な前酸素化preoxygenation前酸素化（preoxygenation）preoxygenation（前酸素化）と迅速導入rapid-sequence induction迅速導入（rapid-sequence induction）rapid-sequence induction（迅速導入）を用いる。
• 麻酔薬・オピオイドによる新生児抑制、母体覚醒、子宮弛緩uterine relaxation子宮弛緩（uterine relaxation）uterine relaxation（子宮弛緩）を考える。
• プロポフォールpropofolプロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール）など現行薬を状況に応じて用い、チオペンタールthiopentalチオペンタール（thiopental）thiopental（チオペンタール）を固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な必須薬としない。

まとめ

• 第1期痛はT10〜L1、第2期の腟・会陰痛はS2〜S4が中心である。
• 分娩鎮痛labor analgesia分娩鎮痛（labor analgesia）labor analgesia（分娩鎮痛）・帝王切開では神経軸法が中心で、拒否、穿刺部感染、重大な凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）・循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）では避ける。
• 低血圧、高位high高位（high）high（高位）ブロック、局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）中毒に備え、監視・昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）・気道器具を準備する。
• 全身麻酔では困難気道difficult airway困難気道（difficult airway）difficult airway（困難気道）、急速な低酸素化、誤嚥、新生児抑制を予測する。