産後出血と子宮内反症

🧠 全体像：産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）は出血量の数値を待つ病態ではない。出血を定量しつつ、蘇生、子宮マッサージuterine massage子宮マッサージ（uterine massage）uterine massage（子宮マッサージ）、オキシトシン、トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）、産道診察を同時に開始し、原因を4T、すなわち収縮不全・損傷・遺残・凝固異常で探す。

定義と認識

• 分娩後24時間以内の累積cumulative累積（cumulative）cumulative（累積）出血量1,000 mL以上、または出血量にかかわらず循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）の徴候を伴う出血を一次性PPHとして扱う。
• 経腟分娩後500 mL以上の出血も異常であり、評価と対応を開始する警告warnings警告（warnings）warnings（警告）値である。
• 24時間以降から産後12週頃までの異常出血を二次性／晩期PPH（secondary PPH）と呼び、胎盤遺残、感染、胎盤付着部復古不全などを考える。

目測は過小評価しやすい。採血布の重量、吸引量、校正proofreading校正（proofreading）proofreading（校正）ドレープを用いて定量的出血量を追跡する。頻脈、血圧低下、意識変化、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、乏尿は遅れて出ることがあるため、出血の速度も重視する。

原因：4T

子宮弛緩の危険因子

• 多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多）、巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）による子宮過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）
• 遷延分娩prolonged labor遷延分娩（prolonged labor）prolonged labor（遷延分娩）または急速分娩、オキシトシン長時間使用
• 多産、絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎）
• 子宮筋uterine muscle子宮筋（uterine muscle）uterine muscle（子宮筋）弛緩作用をもつ麻酔薬・子宮収縮抑制薬tocolytics子宮収縮抑制薬（tocolytics）tocolytics（子宮収縮抑制薬）
• PPH既往、子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）

初期対応バンドル

flowchart TD
  A["PPHを認識"] --> B["応援要請・出血定量・母体ABC・保温"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine massage'>子宮マッサージ</span>・太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>2本・採血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crossmatch'>交差適合</span>"]
  C --> D["オキシトシン・早期TXA・晶質液と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood components'>血液製剤</span>"]
  D --> E["4Tを同時検索"]
  E --> F{"出血が止まるか"}
  F -->|"いいえ"| G["追加<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterotonics'>子宮収縮薬</span>・原因処置・子宮内バルーン"]
  G --> H["塞栓術・圧迫縫合・血管<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligation'>結紮</span>・子宮摘出"]
  F -->|"はい"| I["継続監視・貧血と凝固異常を補正"]

蘇生と検査

• 産科・麻酔・輸血・手術チームを早期に招集する。
• 太い静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）を確保し、血算、PT、aPTT、フィブリノゲン、電解質、血液ガス、交差適合crossmatch交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合）を採取する。
• 加温した晶質液を開始し、持続出血では大量輸血プロトコルmassive transfusion protocol大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol）massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル）に従い赤血球・血漿・血小板・フィブリノゲンを早期に補充する。
• 低体温、アシドーシス、低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）を補正する。
• 尿道カテーテルurethral catheter尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）で膀胱を空にし、尿量を監視する。

子宮弛緩症の薬物治療

子宮マッサージuterine massage子宮マッサージ（uterine massage）uterine massage（子宮マッサージ）と両手子宮圧迫を行いながら投与する。薬剤禁忌は患者ごとに確認する。

トラネキサム酸

• PPH診断後できるだけ早く、出生から3時間以内に1 gを10分かけて静注する。
• 30分後も出血が続く、または24時間以内に再出血した場合は1 gを再投与できる。
• 原因が子宮弛緩uterine relaxation子宮弛緩（uterine relaxation）uterine relaxation（子宮弛緩）でも産道損傷でも標準治療に追加する。既知の明確な抗線溶療法fibrinolytic therapy線溶療法（fibrinolytic therapy）fibrinolytic therapy（線溶療法）禁忌を確認する。
• TXAは子宮収縮薬uterotonics子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬）や外科的止血の代わりではない。

原因別処置

Trauma

• 照明と鎮痛・麻酔を確保し、頸管、腟壁、会陰を系統的に診察して縫合止血する。
• 拡大する腟・外陰血腫では切開・止血、または動脈塞栓arterial embolism動脈塞栓（arterial embolism）arterial embolism（動脈塞栓）術を検討する。
• 子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）では緊急開腹し、修復または子宮摘出を行う。

Tissue

• 娩出胎盤の母体面・卵膜fetal membranes卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜）・副葉を確認する。
• 胎盤遺残と出血があれば、適切な鎮痛・麻酔下で用手除去を行う。
• 超音波ガイド下-guided (image-guided)ガイド下（-guided (image-guided)）-guided (image-guided)（ガイド下）吸引・子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）などは、残存組織と穿孔リスクを踏まえて選ぶ。盲目的な掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）を一律の第一選択としない。
• PASを疑う場合は無理に胎盤を剥離せず、専門チームと大量輸血体制body plan体制（body plan）body plan（体制）を整える。

トロンビン

原因疾患を治療しながら、血小板、血漿、フィブリノゲン製剤／クリオプレシピテートcryoprecipitateクリオプレシピテート（cryoprecipitate）cryoprecipitate（クリオプレシピテート）を検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）と出血に応じて補充する。常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）、羊水塞栓amniotic fluid embolism羊水塞栓（amniotic fluid embolism）amniotic fluid embolism（羊水塞栓）、重症子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）、敗血症、胎児死亡などがDICの背景となる。

機械的・外科的止血

子宮収縮薬uterotonics子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬）と原因処置で止血できなければ、段階を機械的に待たず患者の状態に合わせて迅速にエスカレートする。

1. 子宮内バルーンタンポナーデuterine balloon tamponade子宮内バルーンタンポナーデ（uterine balloon tamponade）uterine balloon tamponade（子宮内バルーンタンポナーデ）
2. B-Lynchなど子宮圧迫縫合
3. 子宮動脈塞栓術uterine artery embolization, UAE子宮動脈塞栓術（uterine artery embolization, UAE）uterine artery embolization, UAE（子宮動脈塞栓術）（安定しており設備と時間がある場合）
4. 子宮動脈uterine artery子宮動脈（uterine artery）uterine artery（子宮動脈）・子宮卵巣動脈ovarian artery卵巣動脈（ovarian artery）ovarian artery（卵巣動脈）・内腸骨動脈internal iliac artery内腸骨動脈（internal iliac artery）internal iliac artery（内腸骨動脈）の結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）
5. 子宮摘出術hysterectomy子宮摘出術（hysterectomy）hysterectomy（子宮摘出術）：制御不能な出血では遅らせない

子宮内反症

病態と診断

子宮底が子宮腔内へ陥入し、腟内または腟外へ反転する産科救急である。過度な臍帯牽引、弛緩した子宮、子宮底付着胎盤、PASが関与する。

• 急激なPPHと強い疼痛
• 出血量に不釣合いな迷走神経性ショックvasovagal shock迷走神経性ショック（vasovagal shock）vasovagal shock（迷走神経性ショック）
• 腹部で子宮底を触れない、臍部umbilical臍部（umbilical）umbilical（臍部）が陥凹する
• 腟内に暗赤色の腫瘤を認める

治療

flowchart TD
  A["子宮<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inversion'>内反</span>を認識"] --> B["応援要請・蘇生・出血治療"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterotonics'>子宮収縮薬</span>と臍帯牽引を中止"]
  C --> D["付着胎盤は原則剥がさず直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='manual reduction'>用手整復</span>"]
  D --> E{"整復できたか"}
  E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterotonics'>子宮収縮薬</span>を開始・再<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inversion'>内反</span>と出血を監視"]
  E -->|"いいえ"| G["麻酔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tocolytics'>子宮弛緩薬</span>・水圧法を検討"]
  G --> H["腹式または腟式手術整復"]

手掌で反転した子宮底を臍方向へ持続的に押し上げる。胎盤がまだ付着していれば、通常は整復前に剥がさない。必要に応じて麻酔、ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）などの子宮弛緩uterine relaxation子宮弛緩（uterine relaxation）uterine relaxation（子宮弛緩）を用い、整復後にオキシトシンを開始して再内反inversion内反（inversion）inversion（内反）を防ぐ。用手整復manual reduction用手整復（manual reduction）manual reduction（用手整復）不能なら水圧整復hydrostatic reduction水圧整復（hydrostatic reduction）hydrostatic reduction（水圧整復）または外科的整復を行う。

前置血管との区別

前置血管vasa previa前置血管（vasa previa）vasa previa（前置血管）の破綻は出生前・破水時に起こる胎児出血で、PPHは出生後の母体出血である。卵膜付着velamentous cord insertion卵膜付着（velamentous cord insertion）velamentous cord insertion（卵膜付着）や副胎盤succenturiate lobe副胎盤（succenturiate lobe）succenturiate lobe（副胎盤）に伴う露出胎児血管が破綻し、少量に見える出血でも胎児徐脈・正弦波様波形sine-wave pattern正弦波様波形（sine-wave pattern）sine-wave pattern（正弦波様波形）・急速な失血を来すため、緊急帝王切開と新生児輸血を準備する。

まとめ

• PPHは1,000 mL以上または循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）徴候を伴う出血で、500 mL以上でも直ちに評価する。
• 蘇生、出血定量、子宮マッサージuterine massage子宮マッサージ（uterine massage）uterine massage（子宮マッサージ）、オキシトシン、3時間以内のTXA、4T検索を同時に開始する。
• 出血が続けば子宮内バルーン、圧迫縫合、塞栓・血管結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）、子宮摘出へ遅滞なく進む。
• 子宮内反inversion内反（inversion）inversion（内反）では付着胎盤を先に剥がさず、子宮収縮薬uterotonics子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬）を止めて直ちに用手整復manual reduction用手整復（manual reduction）manual reduction（用手整復）し、整復後に収縮薬を再開する。