Medical Microbiology · 2/29
トレポネーマ属
Treponema genus
🧠 梅毒トレポネーマTreponema pallidum梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ）は細すぎてグラム染色では見えない——だからこそ「病期ごとに武器を変えて診断する」という発想が必須になる。 梅毒は一次期primary stage一次期（primary stage）primary stage（一次期）（硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳））→二次期secondary stage二次期（secondary stage）secondary stage（二次期）（全身発疹）→潜伏期（無症状）→三次期tertiary stage三次期（tertiary stage）tertiary stage（三次期）（ゴム腫gummaゴム腫（gumma）gumma（ゴム腫）・大動脈炎aortitis大動脈炎（aortitis）aortitis（大動脈炎）・脊髄癆tabes dorsalis脊髄癆（tabes dorsalis）tabes dorsalis（脊髄癆））と何年もかけて姿を変える「偽装disguise; (forensics) staging偽装（disguise; (forensics) staging）disguise; (forensics) staging（偽装）の達人great imitator達人（great imitator）great imitator（達人）」であり、各病期で有効な検査（暗視野顕微鏡dark-field microscopy暗視野顕微鏡（dark-field microscopy）dark-field microscopy（暗視野顕微鏡） vs 非特異的血清検査 vs 特異的血清検査）が異なる。この「病期×検査」のマトリクスを軸に覚えると全体が整理できる。
形態・生化学的性状
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 形態 | スピロヘータ——細く長い螺旋spiral (fracture line)螺旋（spiral (fracture line)）spiral (fracture line)（螺旋）状の菌体。グラム陰性だが細すぎて通常のグラム染色では観察できない |
| 運動性 | 細胞質内鞭毛periplasmic flagella細胞質内鞭毛（periplasmic flagella）periplasmic flagella（細胞質内鞭毛）（periplasmic flagella＝endoflagella）による特有の屈曲・回転運動——組織への侵入を担う |
| 検出法 | 通常の光学顕微鏡light microscopy, LM光学顕微鏡（light microscopy, LM）light microscopy, LM（光学顕微鏡）では見えないため、暗視野顕微鏡dark-field microscopy暗視野顕微鏡（dark-field microscopy）dark-field microscopy（暗視野顕微鏡）または蛍光顕微鏡fluorescence microscope蛍光顕微鏡（fluorescence microscope）fluorescence microscope（蛍光顕微鏡）が必須 |
💡 スピロヘータ門（Treponema・Borrelia・Leptospira）に共通する弱点。 3属とも細くコイル状の菌体と細胞質内鞭毛periplasmic flagella細胞質内鞭毛（periplasmic flagella）periplasmic flagella（細胞質内鞭毛）による運動性を共有し、通常のグラム染色では観察できないため暗視野顕微鏡dark-field microscopy暗視野顕微鏡（dark-field microscopy）dark-field microscopy（暗視野顕微鏡）や特殊染色special stains特殊染色（special stains）special stains（特殊染色）（Giemsa染色・銀染色silver staining銀染色（silver staining）silver staining（銀染色））が診断の要となる。Borrelia属・Leptospira属も参照。
病原性因子
| 因子 | 機能 |
|---|---|
| フィブロネクチン被覆fibronectin coatingフィブロネクチン被覆（fibronectin coating）fibronectin coating（フィブロネクチン被覆） | 食作用phagocytosis食作用（phagocytosis）phagocytosis（食作用）からの回避 |
| 外膜蛋白outer membrane protein外膜蛋白（outer membrane protein）outer membrane protein（外膜蛋白）（Tromp I・II・III） | 上皮細胞への接着を促進 |
| ヒアルロニダーゼhyaluronidaseヒアルロニダーゼ（hyaluronidase）hyaluronidase（ヒアルロニダーゼ） | 血管周囲への浸潤を促進しうる |
- 病原巣reservoir病原巣（reservoir）reservoir（病原巣）：ヒトの外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）
- 伝播経路：性行為感染症sexually transmitted disease (STD)性行為感染症（sexually transmitted disease (STD)）sexually transmitted disease (STD)（性行為感染症）が主だが、経胎盤感染transplacental infection経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染）（先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒））、輸血、臓器移植でも伝播しうる
- 感染性を持つのは一次期primary stage一次期（primary stage）primary stage（一次期）・二次期secondary stage二次期（secondary stage）secondary stage（二次期）・潜伏期の最初の2年——それ以降は子宮内感染（先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒））のみが起こりうる
- 一次期primary stage一次期（primary stage）primary stage（一次期）発症までの潜伏期間incubation period潜伏期間（incubation period）incubation period（潜伏期間）は1〜2週間
臨床像：梅毒の病期
| 病期 | 時期 | 臨床像 | 診断の中心 |
|---|---|---|---|
| 一次期primary stage一次期（primary stage）primary stage（一次期） | 感染後10日〜3か月 | 硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳）：無痛性で硬い潰瘍（主に外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部））＋所属リンパ節腫脹（3-6週間持続、未治療なら進行） | DF-Mまたは蛍光顕微鏡fluorescence microscope蛍光顕微鏡（fluorescence microscope）fluorescence microscope（蛍光顕微鏡）（非特異的血清検査は約50%が偽陰性） |
| 二次期secondary stage二次期（secondary stage）secondary stage（二次期） | 一次期primary stage一次期（primary stage）primary stage（一次期）の1-3か月後 | 全身性の銅色斑丘疹copper-colored maculopapular rash銅色斑丘疹（copper-colored maculopapular rash）copper-colored maculopapular rash（銅色斑丘疹）（掌蹠palms and soles掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠）に強い）、粘膜の扁平コンジローマcondyloma latum扁平コンジローマ（condyloma latum）condyloma latum（扁平コンジローマ） | 非特異的・特異的血清検査とも陽性。コンジローマはDF-Mでも検出可 |
| 潜伏期 | 早期潜伏（<1年）／後期潜伏（>1年） | 無症状だが感染性は持続（早期潜伏まで） | 血清検査陽性のみが手がかり |
| 三次期tertiary stage三次期（tertiary stage）tertiary stage（三次期） | 初感染後3〜30年 | ゴム腫gummaゴム腫（gumma）gumma（ゴム腫）（壊死性中心を持つ肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫）、上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）炎・大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）（vasa vasorum破壊による「木の樹皮様」外観）、脊髄癆tabes dorsalis脊髄癆（tabes dorsalis）tabes dorsalis（脊髄癆）（tabes dorsalis：後索脱髄による感覚・固有覚障害）、Argyll Robertson瞳孔Argyll Robertson pupilArgyll Robertson瞳孔（Argyll Robertson pupil）Argyll Robertson pupil（Argyll Robertson瞳孔）（対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）なしだが輻輳反応convergence response輻輳反応（convergence response）convergence response（輻輳反応）は保持——神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒）に特異的） | 特異的検査は陽性のまま、非特異的検査は陰性化しうる |
| 神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒） | どの病期でも発症しうる | 認知症、脳症、失調、進行麻痺general paresis進行麻痺（general paresis）general paresis（進行麻痺） | 特異的血清検査 |
| 先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒） | 経胎盤感染transplacental infection経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染） | 死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）（妊娠20-28週、約50%）、早期先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒）（<2歳：皮疹・貧血・肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大））、後期先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒）（サーベル脛骨saber shinサーベル脛骨（saber shin）saber shin（サーベル脛骨）、鞍鼻saddle nose鞍鼻（saddle nose）saddle nose（鞍鼻）・短小上顎、Hutchinson歯Hutchinson teethHutchinson歯（Hutchinson teeth）Hutchinson teeth（Hutchinson歯）＝切痕notch (incisure)切痕（notch (incisure)）notch (incisure)（切痕）状切歯incisors切歯（incisors）incisors（切歯）・桑実状臼歯、難聴、実質性角膜炎） | 出生後3か月以内に血清が陰性化しなければ感染と判断 |
flowchart TD
A["感染<br>（潜伏1-2週間）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary stage'>一次期</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulcus durum / chancre'>硬性下疳</span>・リンパ節腫脹"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary stage'>二次期</span><br>全身発疹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='condyloma latum'>扁平コンジローマ</span>"]
C --> D["潜伏期<br>無症状だが血清陽性"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertiary stage'>三次期</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='gumma'>ゴム腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortitis'>大動脈炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tabes dorsalis'>脊髄癆</span><br>（3-30年後）"]
B -.-> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosyphilis'>神経梅毒</span><br>（どの病期でも起こりうる）"]
C -.-> F
D -.-> F⚠️ Argyll Robertson瞳孔Argyll Robertson pupilArgyll Robertson瞳孔（Argyll Robertson pupil）Argyll Robertson pupil（Argyll Robertson瞳孔）は「娼婦の瞳孔」と語呂で覚える。 対光反応light reflex対光反応（light reflex）light reflex（対光反応）はしない（accommodate but do not react）のに、輻輳vergence輻輳（vergence）vergence（輻輳）・調節反応はする——神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒）に特異的な所見。
診断
- 妊娠中のスクリーニングは常に実施。性行為感染症sexually transmitted disease (STD)性行為感染症（sexually transmitted disease (STD)）sexually transmitted disease (STD)（性行為感染症）が疑われれば併せて検査
- 暗視野顕微鏡dark-field microscopy暗視野顕微鏡（dark-field microscopy）dark-field microscopy（暗視野顕微鏡）（DF-M）：一次病変からの検体を銀染色silver staining銀染色（silver staining）silver staining（銀染色）で増強し直接菌体を検出
- ウサギ感染試験rabbit infection test, RITウサギ感染試験（rabbit infection test, RIT）rabbit infection test, RIT（ウサギ感染試験）：T. pallidumは人工培地で培養不能なため、ウサギの精巣に接種して増殖させる
| 血清検査 | 対象抗原 | 特徴 |
|---|---|---|
| 非特異的検査（regain抗体を検出） | 非トレポネーマnon-treponemal非トレポネーマ（non-treponemal）non-treponemal（非トレポネーマ）性の脂質抗原（カルジオリピンcardiolipinカルジオリピン（cardiolipin）cardiolipin（カルジオリピン）など） | 感染後6週から陽性化。病期判定・再感染reinfection再感染（reinfection）reinfection（再感染）検出・治療効果判定に使用。腫瘍、ウイルス感染、自己免疫疾患、妊娠などで偽陽性となりうる |
| ├ VDRL（Venereal Diseases Research Laboratory test） | カルジオリピンcardiolipinカルジオリピン（cardiolipin）cardiolipin（カルジオリピン）抗原 | スクリーニング検査screening testスクリーニング検査（screening test）screening test（スクリーニング検査） |
| ├ RPR（Rapid Plasma Reagin test） | カルジオリピンcardiolipinカルジオリピン（cardiolipin）cardiolipin（カルジオリピン）抗原 | 肉眼判定可能。力価低下は治療成功を示す |
| └ 補体結合試験Complement fixation test, CFT補体結合試験（Complement fixation test, CFT）Complement fixation test, CFT（補体結合試験）（Wassermann反応） | カルジオリピンcardiolipinカルジオリピン（cardiolipin）cardiolipin（カルジオリピン）抗原 | 血清とカルジオリピンcardiolipinカルジオリピン（cardiolipin）cardiolipin（カルジオリピン）抗原を混合 |
| 特異的検査（immobilisin抗体を検出） | トレポネーマ抗原 | 確認診断・後期病期の判定に使用。伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）（IM）、薬物使用者、リウマチ性rheumaticリウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性）疾患（RF/RA）、ループス、ハンセン病leprosyハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病）、ライム病で偽陽性となりうる |
| ├ TPHA（T. pallidum Hemagglutination assay）／TPPA（T. pallidum Particle Agglutination assay） | — | 凝集反応agglutination凝集反応（agglutination）agglutination（凝集反応） |
| ├ ELISA（Enzyme-Linked Immunosorbent Assay） | 組換え抗原 | immobilisin抗体を検出 |
| ├ FTA-ABS（Fluorescent Treponemal Antibody Absorption test） | — | 非特異的検査の後に実施 |
| ├ TPIT（T. pallidum Immobilization Test） | ウサギ由来抗原 | 患者血清中の抗体と反応させる |
| └ ウェスタンブロットWestern blotウェスタンブロット（Western blot）Western blot（ウェスタンブロット） | — | ELISAの確認に使用 |
治療
- 全病期でペニシリンが第一選択。アレルギーがあればエリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）またはテトラサイクリンを使用
- ペニシリン（例：ベンジルペニシリンbenzylpenicillinベンジルペニシリン（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ベンジルペニシリン））は妊婦にも安全に使用でき、先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒）の予防にも用いられる
⚠️ Jarisch-Herxheimer反応Jarisch-Herxheimer reactionJarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応）。 治療開始後数時間以内に起こりうる反応で、大量に死滅したスピロヘータからリポ多糖lipopolysaccharide (LPS)リポ多糖（lipopolysaccharide (LPS)）lipopolysaccharide (LPS)（リポ多糖）様の毒性物質toxic substance毒性物質（toxic substance）toxic substance（毒性物質）が放出されサイトカインが急増、発熱・悪寒・頭痛をきたす。治療は糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）。抗菌薬の副作用と誤認しないよう注意。
非性行為性トレポネーマ症と近縁菌
| 疾患 | 起因菌 | 特徴 |
|---|---|---|
| Bejel（地方病性endemic地方病性（endemic）endemic（地方病性）梅毒） | T. pallidum ssp. endemicum | アフリカ・アジア・オーストラリアの風土病endemic disease風土病（endemic disease）endemic disease（風土病）。汚染された食器を介した接触感染contact transmission接触感染（contact transmission）contact transmission（接触感染）。口腔病変で始まり二次皮膚病変に進展 |
| Yaws（フランベジアyaws (framboesia)フランベジア（yaws (framboesia)）yaws (framboesia)（フランベジア）） | T. pallidum ssp. pertenue | 南米・中央アフリカ・東南アジアの風土病endemic disease風土病（endemic disease）endemic disease（風土病）。肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫性皮膚病変 |
| Pinta | Treponema carateum | 南米の風土病endemic disease風土病（endemic disease）endemic disease（風土病）。感染病変との直接接触で伝播、皮膚病変のみで全身症状なし |
| 潰瘍性扁桃炎Plaut-Vincent angina潰瘍性扁桃炎（Plaut-Vincent angina）Plaut-Vincent angina（潰瘍性扁桃炎） | Treponema vincentii（Fusobacterium nucleatumとの混合感染mixed infection (polymicrobial infection)混合感染（mixed infection (polymicrobial infection)）mixed infection (polymicrobial infection)（混合感染）） | 口腔内スピロヘータとの複合感染mixed infection複合感染（mixed infection）mixed infection（複合感染）。急性潰瘍性歯肉炎gingivitis歯肉炎（gingivitis）gingivitis（歯肉炎）の進展として組織壊死tissue necrosis組織壊死（tissue necrosis）tissue necrosis（組織壊死）を伴う扁桃炎を起こす |
まとめ
- T. pallidumは細すぎてグラム染色不可、暗視野顕微鏡dark-field microscopy暗視野顕微鏡（dark-field microscopy）dark-field microscopy（暗視野顕微鏡）でのみ直接観察できるスピロヘータで、性行為感染症sexually transmitted disease (STD)性行為感染症（sexually transmitted disease (STD)）sexually transmitted disease (STD)（性行為感染症）・経胎盤感染transplacental infection経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染）などで伝播する。
- 梅毒は一次期primary stage一次期（primary stage）primary stage（一次期）（硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳））→二次期secondary stage二次期（secondary stage）secondary stage（二次期）（全身発疹・扁平コンジローマcondyloma latum扁平コンジローマ（condyloma latum）condyloma latum（扁平コンジローマ））→潜伏期（無症状）→三次期tertiary stage三次期（tertiary stage）tertiary stage（三次期）（ゴム腫gummaゴム腫（gumma）gumma（ゴム腫）・大動脈炎aortitis大動脈炎（aortitis）aortitis（大動脈炎）・脊髄癆tabes dorsalis脊髄癆（tabes dorsalis）tabes dorsalis（脊髄癆）・Argyll Robertson瞳孔Argyll Robertson pupilArgyll Robertson瞳孔（Argyll Robertson pupil）Argyll Robertson pupil（Argyll Robertson瞳孔））と数十年かけて進行し、神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒）はどの病期でも起こりうる。
- 診断は病期により使い分ける：一次期primary stage一次期（primary stage）primary stage（一次期）はDF-M、二次期secondary stage二次期（secondary stage）secondary stage（二次期）以降は血清検査（非特異的＝VDRL/RPR/Wassermannでスクリーニング・病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）評価、特異的＝TPHA/TPPA/ELISA/FTA-ABSで確定診断）。
- 治療は全病期でペニシリンが第一選択。治療直後のJarisch-Herxheimer反応Jarisch-Herxheimer reactionJarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応）（LPS様物質によるサイトカイン放出）に注意。
- Bejel・Yaws・Pintaは同属の非性行為性トレポネーマ症Non-venereal treponematoses非性行為性トレポネーマ症（Non-venereal treponematoses）Non-venereal treponematoses（非性行為性トレポネーマ症）で、いずれも接触感染contact transmission接触感染（contact transmission）contact transmission（接触感染）により皮膚・口腔病変を起こすが性感染はしない。