第一期梅毒と鑑別診断

🧠 全体像：第一期梅毒primary syphilis第一期梅毒（primary syphilis）primary syphilis（第一期梅毒）は、梅毒トレポネーマTreponema pallidum梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ）が侵入部位で増殖し、無痛性潰瘍である硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳）と所属リンパ節腫脹を来す早期梅毒である。典型像だけに頼らず、病変からの直接検出と血清学的検査を組み合わせ、疑えば結果を待つ間にも感染拡大を防ぐ。¹

感染から発症まで

梅毒は主に性的接触で、粘膜や微小損傷から感染する。経胎盤感染transplacental infection経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染）、血液曝露も起こり得る。感染リスクは性的指向ではなく、感染者との接触様式、パートナー数、コンドームcondomコンドーム（condom）condom（コンドーム）で覆われない病変への曝露などで評価する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Treponema pallidum'>梅毒トレポネーマ</span>が皮膚・粘膜から侵入"] --> B["局所で増殖し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic'>リンパ行性</span>・血行性に播種"]
  B --> C["潜伏期：おおむね10〜90日"]
  C --> D["侵入部位に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulcus durum / chancre'>硬性下疳</span>"]
  D --> E["無治療でも数週で自然消退し得る"]
  E --> F["感染は残存し第二期・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='latent syphilis'>潜伏梅毒</span>へ進行"]

典型的な臨床像

典型例でも潰瘍が自然消退するため、「治癒した」と判断してはならない。口腔・直腸・子宮頸部など、本人が気づきにくい部位の病変もある。

鑑別診断

外見だけでは確定できず、複数感染が併存することもあるため、必要に応じて単純ヘルペスウイルスherpes simplex virus, HSV単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV）herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス）、ヒト免疫不全ウイルスhuman immunodeficiency virus, HIVヒト免疫不全ウイルス（human immunodeficiency virus, HIV）human immunodeficiency virus, HIV（ヒト免疫不全ウイルス）、淋菌、クラミジアも検査する。

診断

1. 診断の標準は非トレポネーマ検査non-treponemal test非トレポネーマ検査（non-treponemal test）non-treponemal test（非トレポネーマ検査）（RPR・VDRL）とトレポネーマ検査（TPPA・TPHA・EIAなど）を組み合わせた血清学的検査である。²
2. 潰瘍・滲出液では、利用できれば暗視野顕微鏡dark-field microscopy暗視野顕微鏡（dark-field microscopy）dark-field microscopy（暗視野顕微鏡）、直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法）、または核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）で病原体を直接検出する。直接検出法の利用可能性は施設により異なり、口腔内検体の暗視野法は非病原性apathogenic非病原性（apathogenic）apathogenic（非病原性）トレポネーマとの鑑別が困難である。¹³
3. ごく早期には血清反応が陰性になり得る。臨床的疑いが強ければ治療を考慮し、短期間で再診・再検査する。³
4. 神経、眼、耳症状があれば病期にかかわらず神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒）・眼梅毒ocular syphilis眼梅毒（ocular syphilis）ocular syphilis（眼梅毒）・耳梅毒otosyphilis耳梅毒（otosyphilis）otosyphilis（耳梅毒）を評価する。

治療とフォロー

第一期・第二期・早期潜伏梅毒early latent syphilis早期潜伏梅毒（early latent syphilis）early latent syphilis（早期潜伏梅毒）の第一選択は、ベンザチンペニシリンbenzathine penicillinベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン）G（benzathine benzylpenicillin）240万単位の筋肉内intramuscular筋肉内（intramuscular）intramuscular（筋肉内）単回投与である。⁴ 妊娠中に胎児感染を確実に予防できる治療はペニシリンのみで、アレルギーがあれば脱感作desensitization脱感作（desensitization）desensitization（脱感作）後に投与する。神経・眼・耳梅毒otosyphilis耳梅毒（otosyphilis）otosyphilis（耳梅毒）は別レジメンの水性結晶ペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）静注を要する。

治療後は一過性の発熱、悪寒、頭痛、筋痛を来すヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応Jarisch-Herxheimer reactionヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応）（Jarisch–Herxheimer reaction）を説明する。早期梅毒では約4人に1人にみられ、多くは治療後12時間以内に出現して短時間で軽快する。これはペニシリンアレルギーではない。⁵ RPRまたはVDRLの力価を同じ検査法で追跡し、パートナーへの通知・検査・治療と、感染性病変が治癒しパートナー治療が完了するまでの性行為回避を行う。

⚠️ 古い連日少量ペニシリン療法や休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）を挟む反復療法は、現在の標準治療ではない。

まとめ

• 第一期梅毒primary syphilis第一期梅毒（primary syphilis）primary syphilis（第一期梅毒）の典型は無痛性で硬い硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳）と無痛性所属リンパ節腫脹painless regional lymphadenopathy無痛性所属リンパ節腫脹（painless regional lymphadenopathy）painless regional lymphadenopathy（無痛性所属リンパ節腫脹）であるが、非典型例も多い。
• 潰瘍が自然消退しても感染は持続する。
• 直接検出と2系統の血清検査を組み合わせ、ごく早期の偽陰性を考慮する。
• 早期梅毒はベンザチンペニシリンbenzathine penicillinベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン）G 240万単位筋注1回が標準である。