HIV感染症とAIDS

🧠 全体像：ヒト免疫不全ウイルスhuman immunodeficiency virus, HIVヒト免疫不全ウイルス（human immunodeficiency virus, HIV）human immunodeficiency virus, HIV（ヒト免疫不全ウイルス）はCD4陽性T細胞を主標的とするレトロretroレトロ（retro）retro（レトロ）ウイルスで、急性感染から無症候期を経て、未治療では日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染・腫瘍を伴う後天性免疫不全症候群acquired immunodeficiency syndrome, AIDS後天性免疫不全症候群（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）acquired immunodeficiency syndrome, AIDS（後天性免疫不全症候群）へ進行し得る。¹ 皮膚・口腔所見は診断と免疫低下の重要な手掛かりである。²

感染経路と病態

HIVは性行為、血液曝露、注射器共有、妊娠・分娩・授乳で伝播する。日常接触、食器共有、蚊では感染しない。

flowchart TD
  A["粘膜または血液からHIV侵入"] --> B["急性高ウイルス血症"]
  B --> C["CD4陽性T細胞減少・免疫応答成立"]
  C --> D["臨床的潜伏期"]
  D --> E["未治療で持続的CD4減少"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opportunistic'>日和見</span>感染・腫瘍・AIDS"]
  G["早期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiretroviral therapy, ART'>抗レトロウイルス療法</span>"] --> H["ウイルス抑制・免疫回復"]
  H --> I["発症・死亡・性的伝播を予防"]

AIDSの定義は文脈により異なる。CDCのサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）定義では、HIV感染者でCD4数が200/µL未満、CD4比率14%未満、またはCD4数にかかわらずAIDS指標疾患を発症した場合をAIDSとする。HIV陽性が直ちにAIDSを意味するわけではない。³

急性HIV感染

感染後およそ2〜4週に、発熱、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、全身リンパ節腫脹、頭痛、筋痛、下痢、口腔・性器潰瘍とともに、体幹・顔・四肢の麻疹様紅斑丘疹morbilliform eruption麻疹様紅斑丘疹（morbilliform eruption）morbilliform eruption（麻疹様紅斑丘疹）が出現し得る。伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）様症候群をみたら、直近の曝露歴を確認する。

皮膚・粘膜所見

すべてがAIDS指標疾患ではない。皮膚所見の形態、CD4数、ウイルス量、薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）を統合する。

診断

flowchart TD
  A["HIV-1/2<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antigen/antibody combination assay'>抗原抗体同時検査</span>"] --> B["反応性"]
  B --> C["HIV-1/HIV-2<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antibody differentiation assay'>抗体鑑別検査</span>"]
  C --> D["陽性：HIV型を確定"]
  C --> E["陰性または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='equivocal'>判定保留</span>"]
  E --> F["HIV-1核酸検査"]
  F --> G["陽性：急性HIV-1感染"]
  F --> H["陰性：初回検査偽反応を考慮"]

急性感染が強く疑われるのに抗原抗体検査陰性の場合も、HIV RNA核酸検査を追加する。診断後はHIV RNA、CD4数、薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）、B型・C型肝炎、腎肝機能、他の性感染症を評価する。

第4世代抗原抗体検査を起点とするアルゴリズムは、急性感染の検出を旧来の抗体検査中心の方法より改善する。⁴

抗レトロウイルス療法

抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法）はCD4数にかかわらず全員に推奨され、診断後できるだけ早く開始する。現在の初回治療は、多くの場合、第二世代インテグラーゼ阻害薬second-generation integrase inhibitor, INSTI第二世代インテグラーゼ阻害薬（second-generation integrase inhibitor, INSTI）second-generation integrase inhibitor, INSTI（第二世代インテグラーゼ阻害薬）を基盤とし、状況によりドラビリン基盤またはDTG/3TCの2剤療法も選択する。⁵

薬剤選択は耐性、HBV重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）、妊娠、腎骨疾患、相互作用、過去の長時間作用型カボテグラビルcabotegravirカボテグラビル（cabotegravir）cabotegravir（カボテグラビル）曝露を考慮する。「2 NRTI＋任意のプロテアーゼ阻害薬protease inhibitorsプロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors）protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬）」という固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な旧HAART処方ではない。

⭐ ARTを継続し、血中ウイルス量が抑制状態（一般に200 copies/mL未満）で維持されていれば、性行為によるHIV伝播は起こらない（undetectable = untransmittable：U=U）。⁶

予防

• HIV陰性で継続リスクがある人には曝露前予防pre-exposure prophylaxis (PrEP)曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)）pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防）を提案する。
• 曝露後は可能な限り早く、遅くとも72時間以内に曝露後予防を開始する。
• 妊娠・分娩・授乳期lactation授乳期（lactation）lactation（授乳期）のARTと周産期管理により垂直感染vertical transmission垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染）を大幅に減らせる。
• コンドームcondomコンドーム（condom）condom（コンドーム）、注射器共有回避、性感染症治療を組み合わせる。

まとめ

• HIVはCD4陽性T細胞を減少させ、未治療では日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染・腫瘍へ進行する。
• 急性期の発熱・リンパ節腫脹・麻疹様発疹morbilliform rash麻疹様発疹（morbilliform rash）morbilliform rash（麻疹様発疹）・粘膜潰瘍を見逃さない。
• 診断は抗原抗体同時検査antigen/antibody combination assay抗原抗体同時検査（antigen/antibody combination assay）antigen/antibody combination assay（抗原抗体同時検査）、抗体鑑別、核酸検査の順に行う。
• ARTは全員へ早期に開始し、現在は第二世代INSTIを基盤とする治療が中心である。
• 口腔毛状白板症oral hairy leukoplakia口腔毛状白板症（oral hairy leukoplakia）oral hairy leukoplakia（口腔毛状白板症）、カポジ肉腫Kaposi sarcomaカポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫）、難治性カンジダ症などの皮膚粘膜所見は免疫低下の重要な手掛かりになる。