Internal Medicine · L-80

肺悪性腫瘍

Malignancies of the Lungs

前提：病態: 肺腫瘍（原発・転移）
前提：正常: 縦隔
画像所見: 異所性ACTH産生腫瘍の局在画像肺空洞無気肺

🧠 全体像：肺癌は非小細胞肺癌NSCLC非小細胞肺癌（NSCLC）NSCLC（非小細胞肺癌）と小細胞肺癌SCLC小細胞肺癌（SCLC）SCLC（小細胞肺癌）に大別する。治療は病理型だけでなく、TNM病期、切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）、呼吸予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）、ドライバー遺伝子driver geneドライバー遺伝子（driver gene）driver gene（ドライバー遺伝子）、PD-L1を統合して決める。喀血、上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）、脳転移、脊髄圧迫などの緊急合併症を見逃さない。

疫学・リスクと早期発見

最大の危険因子は喫煙であり、受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）、ラドンradonラドン（radon）radon（ラドン）、アスベストasbestosアスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト）、職業性occupational職業性（occupational）occupational（職業性）発癌物質、大気汚染air pollution大気汚染（air pollution）air pollution（大気汚染）、肺線維症pulmonary fibrosis肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症）、家族歴も関与する。禁煙支援は予防と治療の一部である。

米国USPSTFUS Preventive Services Task ForceUSPSTF（US Preventive Services Task Force）US Preventive Services Task Force（USPSTF）基準では、50〜80歳、20パック年pack-year(s)パック年（pack-year(s)）pack-year(s)（パック年）以上、現在喫煙中または禁煙後15年未満の人に年1回の低線量CTlow-dose CT低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT）（low-dose CT：LDCT）を推奨する。対象基準は国・地域のプログラムに従う。

組織型

大分類	主な亜型・特徴	臨床上の要点
NSCLC	腺癌、扁平上皮癌、大細胞癌large cell carcinoma大細胞癌（large cell carcinoma）large cell carcinoma（大細胞癌）など	早期は手術または定位stereotactic定位（stereotactic）stereotactic（定位）放射線、進行例は分子標的・免疫・化学療法
SCLC	神経内分泌癌、増殖が速く早期転移	限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）／進展型extensive-stage進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型）で治療を組む。極早期限局例では手術もあり得る

腺癌は非喫煙者にも生じ、末梢発生が多い。扁平上皮癌は中心部に多く、空洞形成cavitation空洞形成（cavitation）cavitation（空洞形成）や高Ca血症を伴うことがある。SCLCは中心部腫瘤、縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）腫大、SIADH、異所性ACTH、Lambert–Eaton症候群などを来し得る。

症状と腫瘍随伴症候群

病変・分泌物	臨床像
気管支閉塞bronchial obstruction気管支閉塞（bronchial obstruction）bronchial obstruction（気管支閉塞）／胸膜浸潤	咳、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）、閉塞性肺炎、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、呼吸困難、胸痛
肺尖部腫瘍Pancoast tumor肺尖部腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（肺尖部腫瘍）	肩〜上肢痛、腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）障害、Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）（縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）・発汗低下hypohidrosis発汗低下（hypohidrosis）hypohidrosis（発汗低下））
SVC圧迫	顔面・頸部・上肢浮腫、表在静脈superficial vein表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈）怒張、呼吸困難
SCLCのADH／ACTH産生	SIADH／Cushing症候群
扁平上皮癌のPTHrP産生	高Ca血症
神経内分泌性endocrine (hormonal)内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性）免疫機序	Lambert–Eaton筋無力症候群

診断・病期診断

flowchart TD
    A["胸部画像で肺癌疑い"] --> B["造影CT＋病変に応じPET-CT／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain MRI'>脳MRI</span>"]
    B --> C["最も安全で病期にも有用な部位から組織採取"]
    C --> D["病理型・TNM・全身状態・呼吸機能"]
    D --> E["NSCLC：分子検査＋PD-L1"]
    D --> F["SCLC：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='limited (limited-stage / limited cutaneous)'>限局型</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extensive-stage'>進展型</span>"]
    E --> G["多職種で手術・放射線・薬物療法を統合"]
    F --> G

無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）を伴う中心性腫瘍central tumor中心性腫瘍（central tumor）central tumor（中心性腫瘍）は気管支閉塞bronchial obstruction気管支閉塞（bronchial obstruction）bronchial obstruction（気管支閉塞）を、胸壁に接する末梢腫瘍は胸壁浸潤を評価する。縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）には超音波気管支鏡ガイド下針生検endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA)超音波気管支鏡ガイド下針生検（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA)）endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA)（超音波気管支鏡ガイド下針生検）などを用い、治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が変わる場合は病理学的確認を行う。

TNM第9版の要点

2025年からIASLC TNM第9版が用いられる。TNM第8版の病期表は旧版として区別する。

因子	第9版の重要点
T	腫瘍径と胸膜・胸壁・縦隔臓器浸潤、同側肺内結節で分類
N	N2を単一ステーションstationステーション（station）station（ステーション）のN2aと複数ステーションstationステーション（station）station（ステーション）のN2bに細分
M	M1a、単発胸郭外転移M1b、単一臓器系organ system臓器系（organ system）organ system（臓器系）の多発M1c1、複数臓器系organ system臓器系（organ system）organ system（臓器系）M1c2

TNM第8版の病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）は歴史的分類として扱い、現在の病期決定には第9版を用いる。解剖学的範囲は次のように整理できる。

因子	解剖学的定義の要点
T1	最大径 ≤3 cm。T1a ≤1 cm、T1b >1〜2 cm、T1c >2〜3 cm
T2	>3〜5 cm、または主気管支main bronchus主気管支（main bronchus）main bronchus（主気管支）浸潤、臓側胸膜visceral pleura臓側胸膜（visceral pleura）visceral pleura（臓側胸膜）浸潤、肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）まで及ぶ無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）/閉塞性肺炎。T2a >3〜4 cm、T2b >4〜5 cm
T3	>5〜7 cm、胸壁・横隔神経phrenic nerve横隔神経（phrenic nerve）phrenic nerve（横隔神経）・壁側心膜parietal pericardium壁側心膜（parietal pericardium）parietal pericardium（壁側心膜）への浸潤、または同一肺葉lobe肺葉（lobe）lobe（肺葉）内の別腫瘍結節
T4	>7 cm、横隔膜・縦隔・心臓・大血管・気管・反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN)反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経）・食道・椎体・気管分岐部carina気管分岐部（carina）carina（気管分岐部）への浸潤、または同側別肺葉lobe肺葉（lobe）lobe（肺葉）の腫瘍結節
N1	同側気管支周囲peribronchial気管支周囲（peribronchial）peribronchial（気管支周囲）、肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）、肺内リンパendolymph内リンパ（endolymph）endolymph（内リンパ）節
N2	同側縦隔または気管分岐下subcarinal気管分岐下（subcarinal）subcarinal（気管分岐下）。第9版では単一ステーションstationステーション（station）station（ステーション）のN2aと複数ステーションstationステーション（station）station（ステーション）のN2bに細分
N3	対側縦隔/肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）、または同側・対側の斜角筋scalene muscles斜角筋（scalene muscles）scalene muscles（斜角筋）/鎖骨上Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上）リンパ節
M1a	対側肺結節pulmonary nodule肺結節（pulmonary nodule）pulmonary nodule（肺結節）、胸膜/心膜結節、悪性胸水malignant pleural effusion悪性胸水（malignant pleural effusion）malignant pleural effusion（悪性胸水）/心嚢水pericardial effusion (hydropericardium)心嚢水（pericardial effusion (hydropericardium)）pericardial effusion (hydropericardium)（心嚢水）
M1b/M1c	単発胸郭外転移M1b、単一臓器系organ system臓器系（organ system）organ system（臓器系）の多発M1c1、複数臓器系organ system臓器系（organ system）organ system（臓器系）の多発M1c2

分子・免疫病理

進行非扁平上皮NSCLCを中心に、EGFR、ALK、ROS1、BRAF V600E、KRAS G12C、MET exon 14 skipping、RET、NTRK、HER2などを広く検査する。PD-L1発現は免疫療法選択の一要素だが、ドライバー変異driver mutationドライバー変異（driver mutation）driver mutation（ドライバー変異）の有無、組織型、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）も合わせて判断する。

PD-1/PD-L1経路はT細胞の抑制シグナルinhibitory signal抑制シグナル（inhibitory signal）inhibitory signal（抑制シグナル）である。免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）はこの結合を遮断して抗腫瘍免疫を回復させる一方、肺臓炎pneumonitis肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎）、腸炎、肝炎、甲状腺炎、下垂体炎hypophysitis下垂体炎（hypophysitis）hypophysitis（下垂体炎）などの免疫関連有害事象immune-related adverse events免疫関連有害事象（immune-related adverse events）immune-related adverse events（免疫関連有害事象）を起こす。

病期別治療の考え方

状況	主な治療
早期NSCLC、切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）	肺葉切除lobectomy肺葉切除（lobectomy）lobectomy（肺葉切除）／区域切除segmentectomy区域切除（segmentectomy）segmentectomy（区域切除）＋リンパ節評価。病期・分子により周術期化学療法perioperative chemotherapy周術期化学療法（perioperative chemotherapy）perioperative chemotherapy（周術期化学療法）、免疫療法、標的療法
早期NSCLC、医学的切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）	定位体幹部放射線治療SBRT定位体幹部放射線治療（SBRT）SBRT（定位体幹部放射線治療）
局所進行NSCLC	切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を多職種で判定。切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）なら同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）後の地固めconsolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め）免疫療法など
転移性NSCLC	ドライバー陽性なら対応する標的療法、陰性ならPD-L1・組織型に応じ免疫療法±化学療法
限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）SCLC	同時併用の白金製剤platinum agent白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤）＋エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）＋胸部放射線
進展型extensive-stage進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型）SCLC	白金製剤platinum agent白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤）＋エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）＋PD-L1阻害薬、その後維持療法

[!important] SCLCと手術「SCLCは絶対に手術しない」は誤りである。十分な縦隔病期診断mediastinal staging縦隔病期診断（mediastinal staging）mediastinal staging（縦隔病期診断）を行ったごく選択されたcT1–2N0例では、手術後に補助化学療法を行うことがある。

手術適応は年齢や単一のFEV1値だけで決めず、予測術後FEV1・DLCO、運動耐容能exercise tolerance (capacity)運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能）、心血管リスク、切除範囲を統合する。

薬物治療では骨髄抑制、悪心、腎障害、神経障害などの化学療法毒性を監視する。ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）は有意な喀血や出血高リスクでは避ける。免疫関連有害事象immune-related adverse events免疫関連有害事象（immune-related adverse events）immune-related adverse events（免疫関連有害事象）は重症度と臓器に応じて休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）、ステロイド、追加免疫抑制を選び、すべてを一律に永久中止とはしない。胸部放射線では食道炎、放射線肺臓炎radiation pneumonitis放射線肺臓炎（radiation pneumonitis）radiation pneumonitis（放射線肺臓炎）、晩期線維化に注意する。

緊急合併症

合併症	見分ける所見	初期対応
大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）	気道内出血、低酸素	出血側を下にし気道確保、緊急気管支鏡・塞栓術を検討
上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）	顔面・上肢浮腫、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、呼吸困難	気道・脳浮腫の重症度評価。重症なら血管内ステントstentステント（stent）stent（ステント）で迅速減圧、安定なら治療前に組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断
脳転移	頭痛、局所神経症状、痙攣	症候性浮腫にデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）、手術／定位stereotactic定位（stereotactic）stereotactic（定位）照射／全脳照射whole brain radiotherapy (WBRT)全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)）whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射）を病変数variables変数（variables）variables（変数）・全身状態で選択
悪性脊髄圧迫malignant spinal cord compression悪性脊髄圧迫（malignant spinal cord compression）malignant spinal cord compression（悪性脊髄圧迫）	背痛、筋力低下、膀胱直腸障害	緊急MRI、デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）、外科減圧または放射線

まとめ

肺癌治療cancer therapy癌治療（cancer therapy）cancer therapy（癌治療）は組織型、TNM第9版、切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）、分子異常、PD-L1で個別化する。
IIIA期NSCLCを一律に手術適応とせず、多職種で切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を判定する。
SCLCでも極早期N0の選択例では手術があり得る。
緊急合併症では診断確定を待たず、気道・神経機能・循環を守る対応を進める。