Internal Medicine · L-81
意識障害の内科的原因
Internal Medicine Causes of Unconsciousness
🧠 全体像：意識障害では原因検索より先にABCDEを安定化し、ベッドサイド血糖を直ちに測る。代謝性・中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）・感染性・神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）原因は重なり得るため、可逆的致死原因の治療と頭蓋内病変の評価を並行する。
最初の数分
flowchart TD
A["反応低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loss of consciousness'>意識消失</span>"] --> B["ABCDE＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical vertebra'>頸椎</span>保護を要する外傷確認"]
B --> C["酸素化・換気・循環・モニター・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>"]
C --> D["直ちに血糖測定"]
D --> E["GCS・瞳孔・眼位・局所徴候・痙攣"]
E --> F["可逆的原因を治療しつつ採血・毒物評価"]
F --> G["頭蓋内病変疑いなら緊急頭部CT"]- 気道保護不能、低換気、低酸素にはバッグ換気と気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）をためらわない。
- Glasgow昏睡尺度（Glasgow Coma Scale：GCS）を記録するが、単独で原因を決めない。
- 低血糖には静注ブドウ糖intravenous glucose静注ブドウ糖（intravenous glucose）intravenous glucose（静注ブドウ糖）を投与する。栄養不良・アルコール依存alcohol dependenceアルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存）が疑われればチアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）も投与するが、ブドウ糖を遅らせない。
原因の整理
| 群 | 代表例 | 手掛かり |
|---|---|---|
| 代謝・内分泌 | 低／高血糖、低Na、高Ca、肝性・尿毒症性脳症uremic encephalopathy尿毒症性脳症（uremic encephalopathy）uremic encephalopathy（尿毒症性脳症）、甲状腺・副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ） | びまん性意識変容、羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）、脱水、基礎疾患 |
| 呼吸・循環 | 重症喘息/COPD/ARDS、低酸素、高CO2、ショック、不整脈、心筋梗塞、肺塞栓 | 呼吸異常、低血圧、チアノーゼ、心電図異常 |
| 感染 | 敗血症、髄膜炎、脳炎 | 発熱または低体温、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、発疹、免疫不全 |
| 中毒 | オピオイド、鎮静薬、アルコール、CO、有機リンorganophosphates有機リン（organophosphates）organophosphates（有機リン） | 縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）、呼吸抑制、特異臭characteristic odor特異臭（characteristic odor）characteristic odor（特異臭）、曝露歴 |
| 神経 | 脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）、脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）、くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）、非痙攣性てんかん重積 | 突然発症、局所徴候、頭痛、共同偏視conjugate gaze deviation共同偏視（conjugate gaze deviation）conjugate gaze deviation（共同偏視） |
| 血液 | 高度貧血、過粘稠度hyperviscosity過粘稠度（hyperviscosity）hyperviscosity（過粘稠度）、メトヘモグロビン血症Methemoglobinemiaメトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症） | 蒼白、出血、SpO2とPaO2arterial oxygen partial pressurePaO2（arterial oxygen partial pressure）arterial oxygen partial pressure（PaO2）の乖離、基礎血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患） |
| 体温・環境 | 低体温、熱中症heat stroke熱中症（heat stroke）heat stroke（熱中症） | 深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）、曝露状況 |
| 精神・機能性 | 心因性非反応psychogenic unresponsiveness心因性非反応（psychogenic unresponsiveness）psychogenic unresponsiveness（心因性非反応）、緊張病catatonia緊張病（catatonia）catatonia（緊張病） | 生理学的原因を十分除外して初めて考える |
直ちに行う原因別治療
| 疑う状況 | 初期治療 |
|---|---|
| オピオイド中毒 | 換気を確保し、呼吸抑制に対してナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）を漸増投与graded dosing漸増投与（graded dosing）graded dosing（漸増投与） |
| CO中毒 | 100%酸素。重症度・妊娠などに応じ高圧酸素hyperbaric oxygen高圧酸素（hyperbaric oxygen）hyperbaric oxygen（高圧酸素）を専門相談 |
| 痙攣重積 | ベンゾジアゼピンを第一選択に抗発作治療を進める |
| 敗血症／髄膜炎疑い | 培養採取を可能な範囲で先行し、抗菌薬を遅らせない |
| 脳卒中・頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） | 緊急頭部画像、発症時刻確認、再灌流／脳外科適応評価 |
まとめ
- 意識障害はABCDE、血糖、神経診察を同時進行する。
- 「まずCT」ではなく、低血糖・低酸素・低換気など即時可逆的原因を先に是正する。
- 心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）と判断するのは、中毒・代謝・感染・構造的脳病変を十分評価した後である。