甲状腺腫瘍

🧠 全体像：甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）はまず甲状腺機能と超音波リスクを評価し、必要な結節だけを穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診）へ進める。乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）・濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌）は濾胞細胞follicular cells濾胞細胞（follicular cells）follicular cells（濾胞細胞）由来の分化癌differentiated carcinoma分化癌（differentiated carcinoma）differentiated carcinoma（分化癌）、髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）はC細胞由来、未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）は極めて進行が速い。治療は組織型、病期、再発リスクにより大きく異なる。

甲状腺結節の診断経路

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>"] --> B["病歴・診察・TSH・頸部超音波"]
    B --> C{"TSH低値か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid scintigraphy'>甲状腺シンチグラフィ</span>"]
    C -->|"いいえ"| E["超音波リスクと径を評価"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functioning thyroid nodule'>機能性結節</span>なら悪性リスクは低い"]
    E --> G["適応があれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound-guided fine-needle aspiration'>超音波ガイド下FNA</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bethesda system'>Bethesda分類</span>＋必要に応じ分子検査"]

嗄声、急速増大、硬く固定した腫瘤、頸部リンパ節腫大、放射線曝露歴、家族歴は悪性を疑う所見である。シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）は全結節に行うのではなく、TSHが抑制されている場合に自律性autonomic自律性（autonomic）autonomic（自律性）機能を評価する。

主要な悪性腫瘍

[!important] 分類上の修正 髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）は「未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）の一種」ではない。C細胞由来の神経内分泌癌であり、分化型甲状腺癌differentiated thyroid cancer (DTC)分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer (DTC)）differentiated thyroid cancer (DTC)（分化型甲状腺癌）とも異なる。

分化型甲状腺癌の治療

• 腺葉内に限局し、明らかなリンパ節転移や腺外浸潤のない低リスク癌では、2025 ATA指針上、最大径 ≤2 cmなら葉切除術lobectomy葉切除術（lobectomy）lobectomy（葉切除術）（lobectomy）が推奨される。
• 2〜4 cmの限局癌では病理学的特徴、対側結節、患者希望により葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）または全摘を選ぶ。
• 4 cm超、肉眼的腺外浸潤、臨床的リンパ節転移・遠隔転移では甲状腺全摘術total thyroidectomy甲状腺全摘術（total thyroidectomy）total thyroidectomy（甲状腺全摘術）を基本に検討する。
• 放射性ヨウ素内用療法は再発リスクに応じて選択し、全摘後に一律実施しない。
• TSH抑制療法TSH suppression therapyTSH抑制療法（TSH suppression therapy）TSH suppression therapy（TSH抑制療法）も再発リスクと心房細動・骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症などの有害性を秤量し、強度を個別化する。

髄様癌とMEN2

髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）では血清カルシトニンserum calcitonin血清カルシトニン（serum calcitonin）serum calcitonin（血清カルシトニン）とCEAを測定し、全例で生殖細胞系列RET検査を検討する。MEN2が疑われる患者では、甲状腺手術より先に褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）を除外・治療する。これは周術期カテコラミンクリーゼcatecholamine crisisカテコラミンクリーゼ（catecholamine crisis）catecholamine crisis（カテコラミンクリーゼ）を避けるためである。

未分化癌

数週単位の頸部腫大、嗄声、嚥下・呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）を呈する。気道評価と生検、病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）、BRAF V600Eを含む迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）を同時並行で行う。切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）なら手術を含む集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）BRAF V600E陽性ならBRAF/MEK阻害などを専門チームで検討する。

まとめ

• 結節評価の基本はTSHと超音波で、FNAは超音波リスクと径に応じて行う。
• 分化癌differentiated carcinoma分化癌（differentiated carcinoma）differentiated carcinoma（分化癌）の手術範囲とRAIはリスク適応型であり、全例全摘・全例RAIではない。
• 髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）ではカルシトニン、CEA、RETを確認し、MEN2では褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）を先に除外する。
• 急速に増大する未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）は気道確保と分子検査を急ぐ。