Internal Medicine · L-78

膵・胆道悪性腫瘍

Malignancies of the Pancreas and the Biliary Tract

前提：病態: 膵腫瘍（外分泌・内分泌）胆道系・胆嚢の炎症と腫瘍
疾患: 胆道癌（胆管癌・胆嚢癌）膵癌
検査値: 糖鎖抗原19-9

🧠 全体像：膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）は早期症状に乏しく、切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）の評価が治療の出発点となる。胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）は解剖学的位置で肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）・肝門porta hepatis肝門（porta hepatis）porta hepatis（肝門）部・遠位に分け、胆嚢癌gallbladder cancer胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌）は深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）と切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）で術式を決める。いずれも画像、病理、胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）の適応、全身治療を多職種で統合する。

膵癌

大部分は膵管腺癌pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌）である。喫煙、肥満、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）、糖尿病、家族歴、BRCA1/2・PALB2・ATM などの遺伝的背景genetic background遺伝的背景（genetic background）genetic background（遺伝的背景）がリスクとなる。

膵腫瘍の分類

大分類	代表例	学習上の要点
外分泌腫瘍	膵管腺癌pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌）、腺房細胞癌acinar cell carcinoma腺房細胞癌（acinar cell carcinoma）acinar cell carcinoma（腺房細胞癌）	PDACが圧倒的に多い。腺房細胞癌acinar cell carcinoma腺房細胞癌（acinar cell carcinoma）acinar cell carcinoma（腺房細胞癌）ではリパーゼ過剰による皮下脂肪subcutaneous fat皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪）織炎などを伴うことがある
膵神経内分泌腫瘍pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET膵神経内分泌腫瘍（pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET）pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET（膵神経内分泌腫瘍）	インスリノーマinsulinomaインスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ）、ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）、グルカゴノーマglucagonomaグルカゴノーマ（glucagonoma）glucagonoma（グルカゴノーマ）、非機能性non-functional非機能性（non-functional）non-functional（非機能性）PanNET	ホルモン症候群と腫瘍グレードを分けて評価し、MEN1multiple endocrine neoplasia type 1MEN1（multiple endocrine neoplasia type 1）multiple endocrine neoplasia type 1（MEN1）との関連に注意
前駆・嚢胞性腫瘍	膵上皮内腫瘍性病変pancreatic intraepithelial neoplasia (PanIN)膵上皮内腫瘍性病変（pancreatic intraepithelial neoplasia (PanIN)）pancreatic intraepithelial neoplasia (PanIN)（膵上皮内腫瘍性病変）、膵管内乳頭粘液性腫瘍intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN）intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN（膵管内乳頭粘液性腫瘍）など	IPMNは主膵管main pancreatic duct主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管）型・分枝型と高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）に基づき監視または切除を選ぶ

部位による症状

部位	典型的な臨床像	解剖学的理由
膵頭部	無痛性黄疸painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice）painless jaundice（無痛性黄疸）、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、胆嚢腫cyst嚢腫（cyst）cyst（嚢腫）大	総胆管閉塞common bile duct obstruction総胆管閉塞（common bile duct obstruction）common bile duct obstruction（総胆管閉塞）が早く起こる
膵体尾部body and tail of the pancreas膵体尾部（body and tail of the pancreas）body and tail of the pancreas（膵体尾部）	心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）〜背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、体重減少	胆道閉塞が遅く、発見時に進行しやすい
共通	食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質）、新規または急速悪化する糖尿病、血栓症	腫瘍の全身作用systemic effect全身作用（systemic effect）systemic effect（全身作用）・膵機能低下

診断と切除可能性評価

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic cancer'>膵癌</span>を疑う症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incidentaloma'>偶発腫</span>瘤"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreas-protocol contrast CT'>膵プロトコル造影CT</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>と遠隔転移を評価"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='borderline resectable'>境界切除可能</span>"]
    C --> F["局所進行・転移性"]
    D --> G["外科切除＋周術期全身治療"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='histology'>組織診</span>断→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant therapy'>術前治療</span>→再評価"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='histology'>組織診</span>断・分子検査→全身治療／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palliative therapy'>緩和治療</span>"]

第一選択は膵プロトコル多相造影CT（pancreas-protocol multiphasic CT）で、上腸間膜動静脈、門脈、腹腔動脈celiac trunk腹腔動脈（celiac trunk）celiac trunk（腹腔動脈）などとの関係を評価する。
超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）は小病変small lesion小病変（small lesion）small lesion（小病変）の描出と穿刺生検に有用である。術前・全身治療を行う場合は原則として組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断を得る。
CA19-9 は治療反応・再発監視の補助であり、単独でスクリーニングや確定診断には使わない。胆汁うっ滞で偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）、Lewis抗原陰性者で偽低値spuriously low value偽低値（spuriously low value）spuriously low value（偽低値）となる。

手術と再建

腫瘍部位	標準的切除	主な再建・注意点
膵頭部・鉤状突起coronoid process鉤状突起（coronoid process）coronoid process（鉤状突起）	膵頭十二指腸切除術pancreaticoduodenectomy膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy）pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術）（pancreaticoduodenectomy；Whipple手術）または幽門輪温存術	膵空腸、胆管空腸、胃／十二指腸空腸吻合
膵体尾部body and tail of the pancreas膵体尾部（body and tail of the pancreas）body and tail of the pancreas（膵体尾部）	遠位膵切除術distal pancreatectomy遠位膵切除術（distal pancreatectomy）distal pancreatectomy（遠位膵切除術）、通常は脾合併切除	膵断端瘻、脾摘後post-splenectomy脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後）感染予防
広範病変	選択例で膵全摘術total pancreatectomy膵全摘術（total pancreatectomy）total pancreatectomy（膵全摘術）	完全な内外分泌不全への管理

[!警告warnings警告（warnings）warnings（警告）] 術式の適応に注意 Frey手術・Beger手術は主に慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）に対する膵頭部温存術であり、膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）の標準根治切除ではない。

切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）例でも微小転移を想定し、患者の全身状態と病理リスクに応じて修正FOLFIRINOX（modified FOLFIRINOX）やゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）系などの周術期治療を組み合わせる。切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例では胆道閉塞への内視鏡的ステントendoscopic stent (placement)内視鏡的ステント（endoscopic stent (placement)）endoscopic stent (placement)（内視鏡的ステント）、疼痛への腹腔神経叢celiac plexus腹腔神経叢（celiac plexus）celiac plexus（腹腔神経叢）ブロック、膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）への酵素補充も重要である。

胆管癌

分類	発生部位	主な局所治療
肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌）	二次胆管より末梢	肝切除＋領域リンパ節評価
肝門部胆管癌perihilar cholangiocarcinoma肝門部胆管癌（perihilar cholangiocarcinoma）perihilar cholangiocarcinoma（肝門部胆管癌）（perihilar；Klatskin tumor）	左右肝管合流部confluence (duct junction)合流部（confluence (duct junction)）confluence (duct junction)（合流部）	胆管切除を伴う肝葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）、尾状葉切除caudate lobectomy尾状葉切除（caudate lobectomy）caudate lobectomy（尾状葉切除）を検討
遠位胆管癌distal cholangiocarcinoma遠位胆管癌（distal cholangiocarcinoma）distal cholangiocarcinoma（遠位胆管癌）	膵内胆管を含む遠位部pars distalis遠位部（pars distalis）pars distalis（遠位部）	膵頭十二指腸切除術pancreaticoduodenectomy膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy）pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術）

肝門部胆管癌のBismuth–Corlette分類

型	胆管進展
I	左右肝管合流部confluence (duct junction)合流部（confluence (duct junction)）confluence (duct junction)（合流部）より下方
II	合流部confluence (duct junction)合流部（confluence (duct junction)）confluence (duct junction)（合流部）まで進展するが左右二次分枝secondary branch (duct)二次分枝（secondary branch (duct)）secondary branch (duct)（二次分枝）には及ばない
IIIa	右肝管二次分枝secondary branch (duct)二次分枝（secondary branch (duct)）secondary branch (duct)（二次分枝）へ進展
IIIb	左肝管二次分枝secondary branch (duct)二次分枝（secondary branch (duct)）secondary branch (duct)（二次分枝）へ進展
IV	両側二次分枝secondary branch (duct)二次分枝（secondary branch (duct)）secondary branch (duct)（二次分枝）または多中心性に進展

閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）ではMRCP、造影CT、必要に応じてERCP／胆道鏡で進展を評価する。切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・再発胆道癌biliary tract cancer胆道癌（biliary tract cancer）biliary tract cancer（胆道癌）ではゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋シスプラチンに免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）を加える治療が標準的選択肢となり、進行例ではFGFR2融合、IDH1、BRAF V600E、HER2、NTRK、MSIなどの分子プロファイルpatient-specific molecular profile分子プロファイル（patient-specific molecular profile）patient-specific molecular profile（分子プロファイル）を調べる。

胆嚢癌

胆石、慢性胆嚢炎chronic cholecystitis慢性胆嚢炎（chronic cholecystitis）chronic cholecystitis（慢性胆嚢炎）、磁器様胆嚢porcelain gallbladder磁器様胆嚢（porcelain gallbladder）porcelain gallbladder（磁器様胆嚢）、膵胆管合流異常pancreaticobiliary maljunction膵胆管合流異常（pancreaticobiliary maljunction）pancreaticobiliary maljunction（膵胆管合流異常）などが関連する。早期は無症状で、胆嚢摘出後の病理で偶発的に見つかることが多い。

深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）の要点	一般的な手術方針
T1a：粘膜固有層lamina propria粘膜固有層（lamina propria）lamina propria（粘膜固有層）まで	単純胆嚢摘出術simple cholecystectomy単純胆嚢摘出術（simple cholecystectomy）simple cholecystectomy（単純胆嚢摘出術）で十分なことが多い
T1b：筋層まで	再切除を含む拡大胆嚢摘出を個別検討
T2：筋層周囲結合組織まで	肝床またはS4b/5切除＋領域リンパ節郭清
T3：漿膜穿破perforation (penetration)穿破（perforation (penetration)）perforation (penetration)（穿破）／肝または隣接臓器浸潤	R0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）可能なら拡大切除を検討
T4：主要血管または複数臓器浸潤	多くは切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）。多職種で根治性を厳格評価

T4でも一律に根治切除できるわけではない。手術はR0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）の見込み、残肝機能、患者の耐術能operability (surgical fitness)耐術能（operability (surgical fitness)）operability (surgical fitness)（耐術能）を統合して判断する。

まとめ

膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）は膵プロトコルCTで切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を判定し、手術と全身治療を組み合わせる。
CA19-9は補助マーカーであり、単独診断には用いない。
胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）は肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）・肝門porta hepatis肝門（porta hepatis）porta hepatis（肝門）部・遠位で術式が異なり、進行例では分子検査が治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）につながる。
胆嚢癌gallbladder cancer胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌）はT1aなら単純胆摘が基本だが、T1b以深では根治性を考えた再切除・拡大切除を検討する。