Internal Medicine · L-77

肝臓の良性・悪性腫瘍

Benign and malignant tumors of the liver

前提：病態: 肝腫瘍・腫瘍様病変肝硬変
疾患: 肝細胞癌

🧠 全体像：肝腫瘤は嚢胞性/充実性solid充実性（solid）solid（充実性）、肝硬変など高リスク背景、造影ダイナミックパターンで整理する。典型的な血管腫・限局性結節性過形成focal nodular hyperplasia, FNH限局性結節性過形成（focal nodular hyperplasia, FNH）focal nodular hyperplasia, FNH（限局性結節性過形成）は経過観察、肝細胞腺腫hepatocellular adenoma, HCA肝細胞腺腫（hepatocellular adenoma, HCA）hepatocellular adenoma, HCA（肝細胞腺腫）は出血・癌化リスクで治療を選ぶ。悪性では転移性腫瘍Metastatic Tumors転移性腫瘍（Metastatic Tumors）Metastatic Tumors（転移性腫瘍）が最も多く、原発性では肝細胞癌HCC肝細胞癌（HCC）HCC（肝細胞癌）が中心である。

良性・嚢胞性病変

病変	画像・リスク	管理
単純性肝嚢胞	薄壁、無隔壁non-septate無隔壁（non-septate）non-septate（無隔壁）、USで無エコーanechoic無エコー（anechoic）anechoic（無エコー）	無症状は不要。症候性なら開窓術fenestration開窓術（fenestration）fenestration（開窓術）など
多嚢胞性肝疾患	多発嚢胞、腎病変を伴いうる	症状に応じ誤嚥+硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）、開窓、切除、重症例で移植
肝血管腫hepatic hemangioma肝血管腫（hepatic hemangioma）hepatic hemangioma（肝血管腫）	末梢結節状濃染hyperchromasia; strong (contrast) enhancement濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement）hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染）から中心へ次第に濃染hyperchromasia; strong (contrast) enhancement濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement）hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染）	典型像・無症状なら治療不要。生検は出血リスクのため避ける
限局性結節性過形成FNH限局性結節性過形成（FNH）FNH（限局性結節性過形成）	均一な動脈相arterial phase動脈相（arterial phase）arterial phase（動脈相）濃染hyperchromasia; strong (contrast) enhancement濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement）hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染）、中心瘢痕central scar中心瘢痕（central scar）central scar（中心瘢痕）、肝細胞特異的造影剤取込み	典型像なら追跡・治療不要。経口避妊薬との因果は確立しない
肝細胞腺腫HCA肝細胞腺腫（HCA）HCA（肝細胞腺腫）	エストロゲン、蛋白同化ステロイドanabolic steroid蛋白同化ステロイド（anabolic steroid）anabolic steroid（蛋白同化ステロイド）、肥満・代謝疾患。脂肪・出血を含みうる	原因薬中止・減量。男性は大きさを問わず切除、女性は6か月後も ≥5 cmまたは増大・症候性なら切除を検討

包虫症Echinococcosis包虫症（Echinococcosis）Echinococcosis（包虫症）ではUS／CT／MRIと血清学を組み合わせる。嚢胞性包虫症cystic echinococcosis嚢胞性包虫症（cystic echinococcosis）cystic echinococcosis（嚢胞性包虫症）は主にEchinococcus granulosusによって生じ、病期に応じアルベンダゾールalbendazoleアルベンダゾール（albendazole）albendazole（アルベンダゾール）、PAIR（puncture-aspiration-injection-reaspiration）、手術、経過観察を選ぶ。無計画な穿刺は内容物漏出・アナフィラキシーを招く。多包性包虫症alveolar echinococcosis多包性包虫症（alveolar echinococcosis）alveolar echinococcosis（多包性包虫症）は主にE. multilocularisによって生じ、浸潤性に増殖するため完全切除＋長期アルベンダゾールalbendazoleアルベンダゾール（albendazole）albendazole（アルベンダゾール）を目指す。

肝細胞癌

肝硬変、慢性HBV/HCV、アルコール関連肝疾患、代謝機能障害関連脂肪性肝炎steatohepatitis脂肪性肝炎（steatohepatitis）steatohepatitis（脂肪性肝炎）、ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）、アフラトキシンaflatoxinアフラトキシン（aflatoxin）aflatoxin（アフラトキシン）などがリスクである。対象リスク群は腹部US＋AFPを6か月ごとに行う。

flowchart TD
    A["高リスク患者への6か月ごとの経過観察"] --> B{"US病変 ≥1 cmまたはAFP異常"}
    B -->|"はい"| C["多相造影CTまたはMRI"]
    C --> D{"典型的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial phase'>動脈相</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperchromasia; strong (contrast) enhancement'>濃染</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='washout'>ウォッシュアウト</span>か"}
    D -->|"はい"| E["高リスク背景では非侵襲的HCC診断"]
    D -->|"いいえ"| F["別の画像<span class='jp-term jp-term-diagram' title='modality'>モダリティ</span>または生検を個別検討"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor burden'>腫瘍量</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic functional reserve'>肝予備能</span>・PSで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic options'>治療選択</span>"]

AFP単独では診断できない。肝硬変などリスク背景では典型的なダイナミック画像dynamic (contrast-enhanced) imagingダイナミック画像（dynamic (contrast-enhanced) imaging）dynamic (contrast-enhanced) imaging（ダイナミック画像）で生検せず診断できる。治療はBarcelona Clinic Liver Cancer（BCLC）などで腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）、Child-Pugh/肝予備能hepatic functional reserve肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能）、門脈圧、全身状態（performance status、PS）を統合する。

病期・条件	主な治療
早期、肝機能良好	肝切除、局所焼灼療法ablation局所焼灼療法（ablation）ablation（局所焼灼療法）
移植基準内またはダウンステージングdownstagingダウンステージング（downstaging）downstaging（ダウンステージング）可能	肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）
中間期interphase間期（interphase）interphase（間期）	肝動脈hepatic artery肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈）化学塞栓術（transarterial chemoembolization、TACE）など
門脈浸潤・肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）病変・進行例	免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）を含む全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）など

その他の悪性腫瘍

肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌）は浸潤性腺癌で、切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）なら肝切除が唯一の根治手段である。切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例ではゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋シスプラチン＋免疫療法などを用い、FGFR2融合、IDH1変異など分子異常を検索する。肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）は一般的標準ではない。

転移性肝腫瘍liver metastasis転移性肝腫瘍（liver metastasis）liver metastasis（転移性肝腫瘍）は肝悪性病変Malignant Lesions悪性病変（Malignant Lesions）Malignant Lesions（悪性病変）で最も多く、大腸、膵、胃、乳房、肺、神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）などが原発となる。原発癌の生物学的特性biological characteristics生物学的特性（biological characteristics）biological characteristics（生物学的特性）、肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）病変、病変分布、将来残肝future liver remnant (FLR)将来残肝（future liver remnant (FLR)）future liver remnant (FLR)（将来残肝）の血流・胆道・機能で切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を判断する。とくに大腸癌肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）は切除・焼灼療法ablation焼灼療法（ablation）ablation（焼灼療法）と全身治療で長期生存や治癒を目指せるため、「肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）切除は予後を変えない」と一括しない。

まとめ

典型的FNH・血管腫は原則経過観察、HCAは性別・径・増大・サブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ）で治療する。
HCCの経過観察はリスク群へ6か月ごとのUS＋AFP、診断は多相造影CT/MRImultiphase contrast-enhanced CT/MRI多相造影CT/MRI（multiphase contrast-enhanced CT/MRI）multiphase contrast-enhanced CT/MRI（多相造影CT/MRI）が中心である。
肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）でも、特に大腸癌・神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）では切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を多職種で評価する。