Internal Medicine · L-18

胸水

Pleural effusion

前提：病態: 胸膜・心膜の病理
前提：正常: 微小循環とスターリングの力胸部：胸膜と肺
疾患: 胸水再膨張性肺水腫
症状: 乾性咳嗽

🧠 全体像：胸水は胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）への異常な液体貯留である。最初に超音波で量・隔壁・安全な穿刺経路を確認し、原因不明の片側胸水などでは診断的胸腔穿刺diagnostic thoracentesis診断的胸腔穿刺（diagnostic thoracentesis）diagnostic thoracentesis（診断的胸腔穿刺）を行う。漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）／滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）は蛋白濃度単独ではなくライト基準light's criteriaライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準）で分類し、感染性胸水はpH・画像・膿性状からドレナージ適応を判断する。

成因と主な原因

分類	機序	主な原因
漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）	静水圧上昇increased hydrostatic pressure静水圧上昇（increased hydrostatic pressure）increased hydrostatic pressure（静水圧上昇）または膠質浸透圧低下decreased oncotic pressure膠質浸透圧低下（decreased oncotic pressure）decreased oncotic pressure（膠質浸透圧低下）	心不全、肝硬変、ネフローゼ、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）
滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）	胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）症・透過性亢進、リンパ流障害impaired lymphatic drainageリンパ流障害（impaired lymphatic drainage）impaired lymphatic drainage（リンパ流障害）	肺炎・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）、悪性腫瘍、結核、肺塞栓、自己免疫疾患、膵疾患、外傷
特殊	血液・リンパ・尿など	血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）、乳び胸chylothorax乳び胸（chylothorax）chylothorax（乳び胸）、尿胸urinothorax尿胸（urinothorax）urinothorax（尿胸）

症状・身体所見

呼吸困難、胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）。原因疾患の発熱、体重減少、浮腫などを伴う。
患側胸郭運動低下、触覚振盪tactile fremitus触覚振盪（tactile fremitus）tactile fremitus（触覚振盪）低下、打診percussion打診（percussion）percussion（打診）濁音dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)）dullness (on percussion)（濁音）、呼吸音低下。
胸膜摩擦音pleural rub胸膜摩擦音（pleural rub）pleural rub（胸膜摩擦音）は炎症を示すが、大量胸水の部位では聞こえにくい。
大量胸水は縦隔を対側へ押す。患側へ偏位する場合は無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）・肺容量減少lung volume loss肺容量減少（lung volume loss）lung volume loss（肺容量減少）を考える。

画像

検査	役割
胸部X線	肋骨横隔膜角鈍化blunting of the costophrenic angle肋骨横隔膜角鈍化（blunting of the costophrenic angle）blunting of the costophrenic angle（肋骨横隔膜角鈍化）、メニスカス徴候meniscus signメニスカス徴候（meniscus sign）meniscus sign（メニスカス徴候）、大量時の縦隔偏位mediastinal shift縦隔偏位（mediastinal shift）mediastinal shift（縦隔偏位）
胸部超音波	少量胸水、隔壁、胸膜病変pleural lesion胸膜病変（pleural lesion）pleural lesion（胸膜病変）、穿刺部位puncture site穿刺部位（puncture site）puncture site（穿刺部位）をベッドサイド評価。処置ガイドの中心
胸部CT	肺実質、胸膜肥厚pleural thickening胸膜肥厚（pleural thickening）pleural thickening（胸膜肥厚）・結節、被包化walled-off (encapsulated)被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化）、縦隔、悪性・感染徴候を評価

診断的胸腔穿刺

原因不明の片側胸水、感染・悪性・血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）・乳び胸chylothorax乳び胸（chylothorax）chylothorax（乳び胸）疑いなどで行う。明らかな両側心不全性胸水が利尿に反応する場合は、非典型所見typical finding典型所見（typical finding）typical finding（典型所見）がなければ直ちに穿刺しないことがある。

ライト基準

次の1つ以上を満たせば滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）である。

胸水蛋白／血清蛋白 >0.5
胸水LDH／血清LDH >0.6
胸水LDHが血清LDH基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）の 2/3 を超える

利尿後の心不全性胸水は偽滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）になり得るため、臨床像、血清−胸水アルブミン差serum-pleural fluid albumin gradient血清−胸水アルブミン差（serum-pleural fluid albumin gradient）serum-pleural fluid albumin gradient（血清−胸水アルブミン差）、NT-proBNPN-terminal pro-B-type natriuretic peptideNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）N-terminal pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）などで補う。「胸水蛋白 >2.9 g/dL」という単独値では分類しない。

検体項目

胸水蛋白・LDHと同時採血、pH、ブドウ糖、細胞数・分画。
Gram染色・好気／嫌気培養anaerobic culture嫌気培養（anaerobic culture）anaerobic culture（嫌気培養）、必要に応じ血液培養ボトルblood culture bottle血液培養ボトル（blood culture bottle）blood culture bottle（血液培養ボトル）へ接種。
細胞診、結核検査、トリグリセリド、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）、アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）などを病態別に追加。
外観は参考にするが、透明・混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）・乳白色milky乳白色（milky）milky（乳白色）だけで原因を確定しない。

肺炎随伴胸水・膿胸

明らかな膿、Gram染色／培養陽性、胸水pH ≤7.20 は胸腔ドレナージtube thoracostomy胸腔ドレナージ（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレナージ）を強く示す。pH 7.21〜7.39でもLDH高値、低ブドウ糖、発熱持続、量が多い、造影CTの胸膜増強、超音波隔壁があれば複雑性胸水complicated pleural effusion複雑性胸水（complicated pleural effusion）complicated pleural effusion（複雑性胸水）として排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）を検討する。抗菌薬に加え小口径胸腔チューブsmall-bore chest tube小口径胸腔チューブ（small-bore chest tube）small-bore chest tube（小口径胸腔チューブ）を用い、残存被包化walled-off (encapsulated)被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化）にはtPA＋DNaseや外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）を専門チームで評価する。

安全な胸腔穿刺

原則として超音波ガイド下-guided (image-guided)ガイド下（-guided (image-guided)）-guided (image-guided)（ガイド下）に行い、肋間神経Intercostal nerves肋間神経（Intercostal nerves）Intercostal nerves（肋間神経）血管束を避けて肋骨上縁superior rib margin肋骨上縁（superior rib margin）superior rib margin（肋骨上縁）から穿刺する。
治療的therapeutic治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）を400〜500 mLに固定しない。症状と圧変化を見ながら緩徐に排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）し、胸痛、持続する咳、呼吸困難、低血圧が出れば中止する。
一般に1回1.5 L程度を上限の目安とし、急速・無制限排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）による再膨張性肺水腫re-expansion pulmonary edema再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫）を避ける。

原因別治療

flowchart TD
    A["胸水を超音波で確認"] --> B["原因・穿刺適応を判断"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thoracocentesis'>胸腔穿刺</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light&#39;s criteria'>ライト基準</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transudate'>漏出性</span>：全身原因を治療"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudate'>滲出性</span>：感染・悪性・TBなどを検索"]
    E --> F["ドレナージ・生検・IPCを病態別に選択"]

心不全では利尿と基礎治療、感染では抗菌薬＋適切なドレナージ、悪性胸水malignant pleural effusion悪性胸水（malignant pleural effusion）malignant pleural effusion（悪性胸水）では肺再膨張性・予後・患者希望に応じ胸膜癒着術pleurodesis胸膜癒着術（pleurodesis）pleurodesis（胸膜癒着術）または留置胸膜カテーテルindwelling pleural catheter (IPC)留置胸膜カテーテル（indwelling pleural catheter (IPC)）indwelling pleural catheter (IPC)（留置胸膜カテーテル）を選ぶ。細胞診陰性でも悪性疑いが高ければ画像ガイド下image-guided画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下）胸膜生検pleural biopsy胸膜生検（pleural biopsy）pleural biopsy（胸膜生検）または胸腔鏡thoracoscopy胸腔鏡（thoracoscopy）thoracoscopy（胸腔鏡）を検討する。

まとめ

漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）／滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）は蛋白濃度単独でなくライト基準light's criteriaライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準）で判定する。
超音波は少量胸水の検出と安全な穿刺・ドレナージの中心である。
感染性胸水はpH、膿・培養、画像を統合し、必要なら抗菌薬だけでなく早期排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）する。