Internal Medicine · L-17
肺炎
Pneumonia
🧠 全体像：肺炎は肺胞・末梢気道peripheral airway末梢気道（peripheral airway）peripheral airway（末梢気道）・間質の感染性炎症で、診断は急性呼吸器症状と新規肺浸潤影pulmonary infiltrate肺浸潤影（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤影）を統合する。診療では感染場所、重症度、ウイルス検査、薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）リスク、宿主免疫host immunity宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫）を整理し、培養採取を必要な症例に絞って、地域の耐性状況に合う経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）を遅らせない。
分類
| 分類 | 定義・主な特徴 |
|---|---|
| 市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） | 医療施設外で発症。肺炎球菌、インフルエンザ、SARS-CoV-2、H. influenzae、Mycoplasmaなど |
| 院内肺炎hospital-acquired pneumonia, HAP院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎） | 入院48時間以降に発症し、入院時に潜伏していなかった肺炎 |
| 人工呼吸器関連肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）ventilator-associated pneumonia, VAP（人工呼吸器関連肺炎） | 気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）48時間以降に発症 |
| 免疫不全宿主immunocompromised host免疫不全宿主（immunocompromised host）immunocompromised host（免疫不全宿主）肺炎 | 好中球減少、移植、HIV、免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）などで病原体範囲と緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）が異なる |
「典型／非典型」は症状や画像だけで病原体を正確に分けられないため、抗菌薬選択をこの二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）だけで決めない。放射線・薬剤性の非感染性肺臓炎noninfectious pneumonitis非感染性肺臓炎（noninfectious pneumonitis）noninfectious pneumonitis（非感染性肺臓炎）とも区別する。
臨床像
- 発熱、悪寒、咳、膿性痰purulent sputum膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰）、呼吸困難、胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）、頻呼吸。
- 高齢者・免疫不全では発熱や白血球増加が乏しく、食欲低下、転倒、せん妄のみのことがある。
- 低酸素血症、低血圧、意識変容、呼吸数増加、乏尿、乳酸上昇は重症化の徴候である。
診断
flowchart TD
A["急性咳・発熱・呼吸困難"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・SpO₂・診察"]
B --> C["胸部X線または熟練者による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung ultrasound'>肺超音波</span>"]
C --> D{"新規浸潤影と臨床像が整合？"}
D -->|"はい"| E["CAP／HAP・重症度・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resistance risk'>耐性リスク</span>評価"]
D -->|"不明"| F["CTまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alternative diagnosis'>代替診断</span>を検討"]
E --> G["必要な培養・ウイルス検査後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>"]- 胸部X線は肺胞性浸潤alveolar infiltrate肺胞性浸潤（alveolar infiltrate）alveolar infiltrate（肺胞性浸潤）、気管支透亮像air bronchogram気管支透亮像（air bronchogram）air bronchogram（気管支透亮像）、間質影、胸水を評価する。適切な技能がある施設では肺超音波lung ultrasound肺超音波（lung ultrasound）lung ultrasound（肺超音波）も診断代替となる。
- CTはX線陰性でも疑いが強い、閉塞・膿瘍・塞栓・腫瘍を疑う、反応不良・再発時に用いる。
- 血液培養・喀痰培養は重症CAP、MRSA／緑膿菌リスク、経験的広域薬を使用する症例などで優先する。
- 鼻咽頭nasopharynx鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭）核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）でインフルエンザ、SARS-CoV-2、その他呼吸器ウイルスrespiratory virus呼吸器ウイルス（respiratory virus）respiratory virus（呼吸器ウイルス）を評価する。重症・疫学に応じ尿中肺炎球菌／レジオネラLegionellaレジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ）抗原を追加する。
- プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）低値だけで、画像上CAPがある患者の初期抗菌薬を一律中止しない。
重症度と治療場所
CURB-65Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 scoreCURB-65（Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 score）Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 score（CURB-65）は混乱、尿素 >7 mmol/L、呼吸数 ≥30/分、低血圧、65歳以上を各1点とする簡便なリスク指標である。ただし年齢の影響が大きく、治療場所は酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）、臓器障害、社会背景を含め判断する。入院判断には肺炎重症度指数pneumonia severity index, PSI肺炎重症度指数（pneumonia severity index, PSI）pneumonia severity index, PSI（肺炎重症度指数）がより詳細で、ICU判断には昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）を要するショック、人工呼吸を要する呼吸不全などの重症CAP基準を用いる。
CAPの経験的抗菌薬
| 場面 | 代表的な考え方 |
|---|---|
| 外来・併存症なし | アモキシシリンまたはドキシサイクリン。マクロライド単剤は地域の肺炎球菌耐性が低い場合のみ |
| 外来・併存症あり | アモキシシリン／クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）または一部セフェムcephem (cephalosporin)セフェム（cephem (cephalosporin)）cephem (cephalosporin)（セフェム）＋マクロライド／ドキシサイクリン、または呼吸器キノロン単剤 |
| 入院・非重症 | βラクタム＋マクロライド、または呼吸器キノロン |
| 入院・重症 | βラクタム＋マクロライド、またはβラクタム＋呼吸器キノロン |
実薬active drug (as opposed to placebo)実薬（active drug (as opposed to placebo)）active drug (as opposed to placebo)（実薬）・用量は腎肝機能、アレルギー、QT、薬物相互作用、地域アンチバイオグラムantibiogramアンチバイオグラム（antibiogram）antibiogram（アンチバイオグラム）に合わせる。過去のMRSA／緑膿菌分離や最近の入院・静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）など、妥当性validity妥当性（validity）validity（妥当性）のあるリスクがある場合のみ経験的カバーを追加し、培養で早期デエスカレーションde-escalationデエスカレーション（de-escalation）de-escalation（デエスカレーション）する。HAP／VAPは別の院内耐性菌プロトコルに従う。
ウイルス陽性・治療期間・ステロイド
- インフルエンザでは入院・重症・高リスク例にオセルタミビルoseltamivirオセルタミビル（oseltamivir）oseltamivir（オセルタミビル）などを早期投与し、発症48時間を超えていても治療する。
- 2025年ATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS）更新では、併存症のない外来CAPでウイルス陽性なら、臨床・画像と細菌重複感染bacterial coinfection細菌重複感染（bacterial coinfection）bacterial coinfection（細菌重複感染）リスクを踏まえ経験的抗菌薬を行わない選択を条件付きで提示する。一方、重症例や細菌感染を否定できない入院例では安易に省略しない。
- 臨床的安定clinical stability臨床的安定（clinical stability）clinical stability（臨床的安定）（体温、脈拍、呼吸、血圧、酸素化、摂食、意識）を確認し、非重症で3日以内に改善する外来例は最短3日を含む短期治療を検討できる。重症、合併症、特定病原体では延長する。
- 全身ステロイドは非重症入院CAPにルーチン投与しない。重症CAPでは利益・害を評価して条件付きで検討し、難治性敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）など他適応は別に扱う。
合併症と反応不良
肺炎随伴胸水parapneumonic effusion肺炎随伴胸水（parapneumonic effusion）parapneumonic effusion（肺炎随伴胸水）・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）、肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）、ARDS、敗血症、心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）を監視する。48〜72時間で改善しなければ、耐性・非定型病原体atypical organism非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体）、誤嚥、閉塞性腫瘍、結核、PE、心不全、器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）、薬剤性肺障害drug-induced lung injury薬剤性肺障害（drug-induced lung injury）drug-induced lung injury（薬剤性肺障害）、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）を再評価する。
まとめ
- 肺炎は症状と新規浸潤影で診断し、感染場所・重症度・耐性リスクresistance risk耐性リスク（resistance risk）resistance risk（耐性リスク）を分けて考える。
- 抗菌薬は地域耐性と宿主背景に合わせ、培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）と臨床反応で狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化・短期化する。
- ウイルス陽性でも細菌重複感染bacterial coinfection細菌重複感染（bacterial coinfection）bacterial coinfection（細菌重複感染）リスクを評価し、ステロイドは非重症CAPへルーチン投与しない。