Internal Medicine · L-16

気管支喘息

Asthma

前提：病態: 閉塞性肺疾患（気管支喘息・気管支拡張症）気管支抗炎症薬・鎮咳薬・去痰薬選択的β2刺激薬およびその他の気管支拡張薬
前提：正常: 過敏反応
疾患: 気管支喘息
検査値: スパイロメトリー血中好酸球呼気一酸化窒素濃度

🧠 全体像：気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）は、時間と強さが変動する喘鳴、呼吸困難、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）、咳と、変動性呼気流制限variable expiratory airflow limitation変動性呼気流制限（variable expiratory airflow limitation）variable expiratory airflow limitation（変動性呼気流制限）を特徴とする。症状だけでなく気流変動を客観的objective客観的（objective）objective（客観的）に証明し、全患者に吸入副腎皮質ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入副腎皮質ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入副腎皮質ステロイド）を含む治療を用いる。短時間作用性β₂刺激薬単独治療は避ける。

病態生理

アレルゲン、感染、運動、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、煙・大気汚染air pollution大気汚染（air pollution）air pollution（大気汚染）、職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）、ストレス、NSAIDsなどが、肥満細胞、好酸球、2型ヘルパーT細胞type 2 helper T cell, Th22型ヘルパーT細胞（type 2 helper T cell, Th2）type 2 helper T cell, Th2（2型ヘルパーT細胞）（Th2）などを介して気道炎症と過敏性を起こす。気管支平滑筋bronchial smooth muscle気管支平滑筋（bronchial smooth muscle）bronchial smooth muscle（気管支平滑筋）収縮、気道壁浮腫、粘液過分泌mucus hypersecretion粘液過分泌（mucus hypersecretion）mucus hypersecretion（粘液過分泌）が可逆性の気流制限airflow limitation気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限）を形成する。

flowchart TD
    A["アレルゲン・感染・運動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold air'>冷気</span>・刺激物"] --> B["気道炎症と過敏性"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoconstriction'>気管支収縮</span>"]
    B --> D["気道壁浮腫"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus hypersecretion'>粘液過分泌</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='variable expiratory airflow limitation'>変動性呼気流制限</span>"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["喘鳴・咳・呼吸困難・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chest tightness'>胸部絞扼感</span>"]

炎症が持続すると、平滑筋肥大smooth muscle hypertrophy平滑筋肥大（smooth muscle hypertrophy）smooth muscle hypertrophy（平滑筋肥大）・過形成、基底膜下線維化subepithelial fibrosis基底膜下線維化（subepithelial fibrosis）subepithelial fibrosis（基底膜下線維化）、粘液腺増生、血管増生vascularity血管増生（vascularity）vascularity（血管増生）から気道リモデリングairway remodeling気道リモデリング（airway remodeling）airway remodeling（気道リモデリング）が進み、気流制限airflow limitation気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限）が固定化し得る。

臨床像とリスク

夜間・早朝、運動、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、アレルゲン・刺激物曝露で変動する喘鳴、咳、呼吸困難。
発作間欠期interictal発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期）に診察・肺機能が正常でも喘息を否定しない。
増悪リスクは、過去の重症増悪・挿管、SABA過量、ICS不使用、低FEV₁、喫煙、好酸球増多、妊娠、心理社会的social社会的（social）social（社会的）問題などで高い。
重症度は、数か月の治療後にコントロール維持に必要な治療強度から後方視的retrospectively後方視的（retrospectively）retrospectively（後方視的）に判定する。

診断

flowchart TD
    A["変動する喘鳴・咳・呼吸困難"] --> B["病歴・診察・鑑別"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spirometry'>スパイロメトリー</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchodilator'>気管支拡張薬</span>反応"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='variable expiratory airflow limitation'>変動性呼気流制限</span>を証明？"}
    D -->|"はい"| E["喘息を診断し表現型・リスクを評価"]
    D -->|"いいえ"| F["症状時再検・PEF変動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='challenge test'>負荷試験</span>"]
    F --> G["必要に応じFeNO・好酸球・アレルギー評価"]

検査	喘息を支持する所見	注意点
スパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）	気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）と気管支拡張後のFEV₁またはFVC増加 `≥12%かつ≥200 mL` など	1回陰性でも症状時・治療調整後に再検する
PEF日誌PEF diaryPEF日誌（PEF diary）PEF diary（PEF日誌）	2週間の過度な日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）、治療後改善	固定した「正常400〜600 L/分」で判定せず個人最良値personal best (value)個人最良値（personal best (value)）personal best (value)（個人最良値）と比較
気管支誘発試験bronchial provocation test気管支誘発試験（bronchial provocation test）bronchial provocation test（気管支誘発試験）	メサコリンmethacholineメサコリン（methacholine）methacholine（メサコリン）等で過剰なFEV₁低下	感度は高いが特異度は限定的。重症気流制限airflow limitation気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限）では安全性に注意
FeNO・好酸球	2型炎症type 2 inflammation2型炎症（type 2 inflammation）type 2 inflammation（2型炎症）とICS反応性を支持	単独で確定・除外しない
特異的IgEspecific IgE特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE）／皮膚試験	アレルギー感作	症状との時間的関連を確認する

声帯機能障害、COPD、心不全、気管支拡張症Bronchiectasis気管支拡張症（Bronchiectasis）Bronchiectasis（気管支拡張症）、好酸球性肉芽腫性多発血管炎eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA好酸球性肉芽腫性多発血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA）eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA（好酸球性肉芽腫性多発血管炎）、異物、GERD、ACE阻害薬咳嗽などを臨床像に応じ鑑別する。可能なら長期ICS開始前に客観的objective客観的（objective）objective（客観的）証拠を記録する。

長期管理

症状コントロールの評価

過去4週間に次の4項目を確認する。

評価項目	コントロール不良の所見
日中症状	週2回より多い
夜間症状	喘息で覚醒する
リリーバーreliever (rescue medication)リリーバー（reliever (rescue medication)）reliever (rescue medication)（リリーバー）使用	SABAリリーバーreliever (rescue medication)リリーバー（reliever (rescue medication)）reliever (rescue medication)（リリーバー）を週2回より多く必要（運動前使用は除く）
活動制限activity limitation活動制限（activity limitation）activity limitation（活動制限）	喘息による制限あり

0項目なら良好、1〜2項目なら部分的、3〜4項目ならコントロール不良とする。ただし、現在の症状コントロールと将来の増悪リスクは別々に評価する。症状が少なくても、重症増悪既往、低肺機能、SABA過量、ICS不使用は高リスクである。

非薬物療法

喫煙・受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）、確認された職業・薬剤誘因を回避する。
吸入手技とアドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）を毎回確認し、書面による行動計画を共有する。
鼻炎、肥満、GERD、睡眠時無呼吸、不安・抑うつなど併存症を治療する。
ワクチン、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、体重管理を地域推奨に沿って行う。

ICSを軸とする薬物療法

成人・思春期では、必要時低用量ICS-ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）をリリーバーreliever (rescue medication)リリーバー（reliever (rescue medication)）reliever (rescue medication)（リリーバー）とする抗炎症性リリーバーanti-inflammatory reliever, AIR抗炎症性リリーバー（anti-inflammatory reliever, AIR）anti-inflammatory reliever, AIR（抗炎症性リリーバー）を優先し、症状・増悪があれば維持・必要時同一吸入療法maintenance and reliever therapy (MART)維持・必要時同一吸入療法（maintenance and reliever therapy (MART)）maintenance and reliever therapy (MART)（維持・必要時同一吸入療法）へ段階的に増量する。ICS-ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）が利用できない場合は、毎日ICSまたはICS/LABAと必要時SABAを組み合わせる。

LABA単剤は喘息に用いない。治療強化前に診断、吸入手技、服薬、曝露、併存症を再評価する。高用量ICS/LABAでも不良な場合は専門医で表現型を確認し、LAMAや抗IgE、抗IL-5／IL-5R、抗IL-4Rα、抗TSLPなどの生物学的製剤を選ぶ。維持経口ステロイドは有害事象が大きく、最後の選択肢とする。

急性増悪

重症度は会話、意識、呼吸数、脈拍、SpO₂、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）、PEFで判定する。傾眠・錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、呼吸音消失absent breath sounds呼吸音消失（absent breath sounds）absent breath sounds（呼吸音消失）、チアノーゼ、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、低血圧は切迫呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）の徴候である。

反復SABAをpMDI＋スペーサーspacerスペーサー（spacer）spacer（スペーサー）またはネブライザーnebulizerネブライザー（nebulizer）nebulizer（ネブライザー）で投与し、重症では吸入イプラトロピウムipratropiumイプラトロピウム（ipratropium）ipratropium（イプラトロピウム）を追加する。
低酸素血症へ酸素を滴定titration滴定（titration）titration（滴定）し、成人・思春期ではSpO₂ 93〜95%程度を目安とする。
中等症以上では全身ステロイドを早期に開始する。
反応不良の重症例では静注Mgを検討する。
鎮静薬、ルーチンの抗菌薬、胸部理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）を行わない。疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）・意識障害・進行性高CO₂血症ではICUと気道管理を早期に要請する。

退院前にICS含有治療を開始・強化し、吸入手技、行動計画、誘因、2〜7日以内のフォローを整える。

まとめ

喘息は変動する症状と変動性呼気流制限variable expiratory airflow limitation変動性呼気流制限（variable expiratory airflow limitation）variable expiratory airflow limitation（変動性呼気流制限）を客観的objective客観的（objective）objective（客観的）に組み合わせて診断する。
SABA単独を避け、軽症からICSを含むAIR／MARTまたはICS併用治療を用いる。
増悪では重症徴候を先に拾い、気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）、酸素、全身ステロイドと早期再評価を行う。