慢性閉塞性肺疾患

🧠 全体像：慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）は、有害粒子・ガスへの曝露と宿主要因host factors宿主要因（host factors）host factors（宿主要因）により生じる持続性呼吸器症状と気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）の疾患である。診断には気管支拡張後スパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）が必須で、安定期stable phase (of a chronic disease)安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期）は禁煙・ワクチン・吸入気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）・呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）、増悪時は短時間作用薬、短期全身ステロイド、適応のある抗菌薬、酸素・換気補助ventilatory support換気補助（ventilatory support）ventilatory support（換気補助）を用いる。

病因と病態

• 曝露：喫煙、受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）、バイオマス燃料biomass fuelバイオマス燃料（biomass fuel）biomass fuel（バイオマス燃料）、大気・職業性occupational職業性（occupational）occupational（職業性）粉塵dust粉塵（dust）dust（粉塵）／化学物質chemical substance化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質）。
• 宿主要因host factors宿主要因（host factors）host factors（宿主要因）：肺発育不良failure to thrive発育不良（failure to thrive）failure to thrive（発育不良）、早産、反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）、加齢、α1アンチトリプシンalpha-1 antitrypsinα1アンチトリプシン（alpha-1 antitrypsin）alpha-1 antitrypsin（α1アンチトリプシン）欠乏など。
• 小気道small airways小気道（small airways）small airways（小気道）炎症・線維化、粘液過分泌mucus hypersecretion粘液過分泌（mucus hypersecretion）mucus hypersecretion（粘液過分泌）、線毛機能障害、肺胞壁破壊・弾性収縮力elastic recoil弾性収縮力（elastic recoil）elastic recoil（弾性収縮力）低下が組み合わさる。

flowchart TD
    A["有害曝露＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host factors'>宿主要因</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small airways'>小気道</span>炎症・リモデリング"]
    A --> C["肺胞壁破壊・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elastic recoil'>弾性収縮力</span>低下"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway obstruction'>気道狭窄</span>・粘液貯留"]
    C --> E["気腫・air trapping"]
    D --> F["持続性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expiratory flow limitation'>呼気流制限</span>"]
    E --> F
    F --> G["呼吸困難・咳・喀痰・増悪"]

「ピンクパファーPink pufferピンクパファー（Pink puffer）Pink puffer（ピンクパファー）／ブルーブロータblue bloaterブルーブロータ（blue bloater）blue bloater（ブルーブロータ）」は病態の連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）を過度に二分する歴史的表現であり、現在の診断・治療分類には用いない。

臨床像

• 進行性の労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、慢性咳嗽、喀痰、喘鳴・胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）。
• 進行例では呼気延長prolonged expiration呼気延長（prolonged expiration）prolonged expiration（呼気延長）、呼吸音低下、過膨張hyperinflation過膨張（hyperinflation）hyperinflation（過膨張）、体重減少、チアノーゼ、浮腫・肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）。
• 併存症：心血管疾患、肺癌、骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症、サルコペニアsarcopeniaサルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア）、うつ・不安、GERD、睡眠障害。

診断

曝露歴と症状のある患者で、気管支拡張後FEV₁/FVC <0.70 を確認する。比が0.60〜0.80なら生物学的変動があるため別日に再検を考える。固定比は高齢者で過剰診断、若年者で過少診断し得るため、基準下限値lower limit of normal (LLN)基準下限値（lower limit of normal (LLN)）lower limit of normal (LLN)（基準下限値）と臨床像も参照する。

診断後はCATまたはmMRCmodified Medical Research Council dyspnea scalemMRC（modified Medical Research Council dyspnea scale）modified Medical Research Council dyspnea scale（mMRC）、過去1年の増悪・入院、血中好酸球blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球）、喫煙状況、吸入手技、併存症を評価する。胸部X線・CTは他疾患、気腫、気管支拡張症Bronchiectasis気管支拡張症（Bronchiectasis）Bronchiectasis（気管支拡張症）、肺癌などの評価に使うが、単独でCOPDを確定しない。若年、非喫煙、基底部優位気腫basal-predominant emphysema基底部優位気腫（basal-predominant emphysema）basal-predominant emphysema（基底部優位気腫）、家族歴ではα1アンチトリプシンalpha-1 antitrypsinα1アンチトリプシン（alpha-1 antitrypsin）alpha-1 antitrypsin（α1アンチトリプシン）欠乏を検索する。

症状負担の評価

COPD評価テストCOPD Assessment TestCOPD評価テスト（COPD Assessment Test）COPD Assessment Test（COPD評価テスト）（CAT）は咳、痰、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）、階段stairs; step (stepwise)階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段）・坂道での息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、家事活動、外出の自信、睡眠、エネルギーの8項目を各0〜5点で評価する。CAT ≥10は症状負担が大きい目安である。

CATとmMRCmodified Medical Research Council dyspnea scalemMRC（modified Medical Research Council dyspnea scale）modified Medical Research Council dyspnea scale（mMRC）は同じ概念ではなく、CATは息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）以外の健康障害も拾う。初回値だけでなく、増悪後や治療変更後の変化を追う。

安定期の非薬物治療

• 禁煙支援は最重要で、行動支援と禁煙薬を組み合わせる。
• インフルエンザ、COVID-19、肺炎球菌、RSVなどを年齢・地域推奨に沿って接種する。
• 呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、栄養、増悪時行動計画、吸入手技教育を行う。
• 長期酸素療法long-term oxygen therapy (LTOT)長期酸素療法（long-term oxygen therapy (LTOT)）long-term oxygen therapy (LTOT)（長期酸素療法）は安定期stable phase (of a chronic disease)安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期）の重度安静時低酸素血症で生命予後を改善する。中等度低酸素や運動時低下だけに一律処方しない。

安定期の吸入治療

GOLDのA・B・E群は症状と増悪歴で決める。A群は気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）、症状の多いB群は長時間作用性β₂刺激薬＋長時間作用性抗コリン薬long-acting muscarinic antagonist (LAMA)長時間作用性抗コリン薬（long-acting muscarinic antagonist (LAMA)）long-acting muscarinic antagonist (LAMA)（長時間作用性抗コリン薬）、増悪リスクの高いE群もLABA＋LAMAを基本とする。

E群で血中好酸球blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球） ≥300/μL などICS反応性が高い場合はLABA＋LAMA＋吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド）の初期導入を考慮する。LABA＋ICSはCOPD単独の優先組合せではなく、ICSが必要なら原則として三剤併用triple combination therapy三剤併用（triple combination therapy）triple combination therapy（三剤併用）を検討する。喘息を合併する場合はICSを含める。ICSは肺炎、口腔カンジダ、嗄声などの害と、増悪歴・好酸球に基づく利益を比較する。

急性増悪

増悪は通常14日以内に呼吸困難、咳・喀痰が悪化するイベントで、感染、汚染、肺炎、心不全、PE、気胸などを鑑別する。

初期治療

• 短時間作用性β₂刺激薬±短時間作用性抗コリン薬short-acting muscarinic antagonist (SAMA)短時間作用性抗コリン薬（short-acting muscarinic antagonist (SAMA)）short-acting muscarinic antagonist (SAMA)（短時間作用性抗コリン薬）を反復吸入する。
• プレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）換算40 mg/日を通常5日間。経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）が可能なら静注を優先しない。
• 喀痰膿性の増加に呼吸困難・喀痰量増加を伴う場合、または侵襲的／非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気）を要する場合は抗菌薬を考え、地域耐性・既往培養に合わせ通常5〜7日とする。
• 酸素はSpO₂ 88–92% を目標に滴定titration滴定（titration）titration（滴定）し、血液ガスでCO₂貯留・アシドーシスを再評価する。
• 急性高CO₂性呼吸不全では禁忌がなければ非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気）を優先する。挿管判断を固定pH値だけで決めず、意識、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、分泌物、循環、NIV反応を統合する。
• メチルキサンチンmethylxanthineメチルキサンチン（methylxanthine）methylxanthine（メチルキサンチン）は有害事象が多く、ルーチン使用しない。

退院前に長時間作用性気管支拡張薬long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)長時間作用性気管支拡張薬（long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)）long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)（長時間作用性気管支拡張薬）を再開・最適化し、吸入手技、禁煙、ワクチン、リハビリ、早期フォローを整える。

まとめ

• COPDの確定には気管支拡張後FEV₁/FVC <0.70が必要で、症状・増悪歴と併せて評価する。
• 安定期stable phase (of a chronic disease)安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期）は禁煙、ワクチン、リハビリとLABA／LAMAが中心で、ICSは増悪歴・好酸球・喘息合併から選ぶ。
• 増悪時は酸素を88〜92%へ滴定titration滴定（titration）titration（滴定）し、短期ステロイド、適応のある抗菌薬、NIVを病態に応じて用いる。

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