Internal Medicine · L-14
胸痛の鑑別診断
Differential diagnosis of chest pain
🧠 全体像：急性胸痛では、頻度の高い良性疾患より先に、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）（ACS）、急性大動脈症候群acute aortic syndrome急性大動脈症候群（acute aortic syndrome）acute aortic syndrome（急性大動脈症候群）、肺塞栓症、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、食道破裂esophageal rupture食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂）、心タンポナーデなど時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）に致死的となる病態を除外する。病歴だけで確定せず、ABCDE、12誘導ECG、高感度トロポニンhigh-sensitivity troponin (hs-cTn)高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)）high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン）、ベッドサイド超音波bedside ultrasonographyベッドサイド超音波（bedside ultrasonography）bedside ultrasonography（ベッドサイド超音波）と症候別画像を並行する。
最初の10分
- ABCDE、意識、血圧・脈拍・呼吸数・SpO₂、モニター、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）を確保する。
- 発症から10分以内を目標に12誘導ECGを記録し、初回正常でも疑いがあれば反復する。
- 両腕血圧、左右の脈、頸静脈、心音heart sounds心音（heart sounds）heart sounds（心音）・雑音、呼吸音、胸壁・腹部、下肢DVT所見を診る。
- 高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）を採取し、検査系に適合した0/1時間または0/2時間アルゴリズムで判定する。
- 不安定例では、詳細な鑑別完了を待たず蘇生と原因別緊急治療を開始する。
致死的疾患
| 疾患 | 手掛かり | 優先検査・初期方針 |
|---|---|---|
| ACS | 圧迫・絞扼感constricting sensation絞扼感（constricting sensation）constricting sensation（絞扼感）、労作性exertional労作性（exertional）exertional（労作性）、上肢・顎への放散、発汗・悪心。ただし非典型も多い | 連続ECG、hs-cTn、再灌流・抗血栓治療antithrombotic therapy抗血栓治療（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（抗血栓治療）をリスクに応じ開始 |
| 急性大動脈症候群acute aortic syndrome急性大動脈症候群（acute aortic syndrome）acute aortic syndrome（急性大動脈症候群） | 突然最大となる胸背部痛chest-to-back pain胸背部痛（chest-to-back pain）chest-to-back pain（胸背部痛）、移動痛、脈差pulse differential (pulse deficit)脈差（pulse differential (pulse deficit)）pulse differential (pulse deficit)（脈差）、神経症状、新規AR雑音 | CT血管造影CT angiographyCT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影）／TEE。抗凝固前に疑いを評価し、心拍・血圧を制御 |
| 肺塞栓症 | 突然の呼吸困難・胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、失神、頻脈、DVT・癌・不動 | 事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）→PERC／DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）／CTPAまたはV/Q。高リスクでは再灌流を検討 |
| 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） | 片側呼吸音消失absent breath sounds呼吸音消失（absent breath sounds）absent breath sounds（呼吸音消失）、低血圧、呼吸窮迫、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張） | 臨床診断で即時減圧し、画像を待たない |
| 食道破裂esophageal rupture食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂） | 激しい嘔吐・処置後の胸痛、皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）、敗血症 | 造影CT、絶食、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、緊急外科・内視鏡相談 |
| 心タンポナーデ | 低血圧、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、奇脈pulsus paradoxus奇脈（pulsus paradoxus）pulsus paradoxus（奇脈）、心音減弱muffled heart sounds心音減弱（muffled heart sounds）muffled heart sounds（心音減弱） | POCUS／心エコー、循環支持、緊急ドレナージemergency biliary drainage緊急ドレナージ（emergency biliary drainage）emergency biliary drainage（緊急ドレナージ） |
痛みの性状から得る手掛かり
| 痛み・状況 | 主な鑑別 |
|---|---|
| 圧迫感、労作で増悪 | 心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）、大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄）、肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy, HCM肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）hypertrophic cardiomyopathy, HCM（肥大型心筋症） |
| 呼吸・咳で増悪する鋭い痛み | 肺塞栓、気胸、肺炎・胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎） |
| 臥位で悪化し前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）で軽快 | 急性心膜炎acute pericarditis急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎） |
| 食後・臥位、灼熱感 | 胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）。ただしACSを症状だけで除外しない |
| 嚥下・嘔吐に関連 | 食道疾患、食道破裂esophageal rupture食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂） |
| 圧迫・体動で再現 | 胸壁痛、肋軟骨炎costochondritis肋軟骨炎（costochondritis）costochondritis（肋軟骨炎）。ただし再現性があってもACSは完全には除外できない |
| 帯状の灼熱痛burning pain灼熱痛（burning pain）burning pain（灼熱痛）、後の発疹 | 帯状疱疹 |
主要疾患の診断ポイント
| 疾患 | 発症・痛み | 伴随所見・評価 |
|---|---|---|
| 心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血） | 労作・寒冷・ストレスで誘発される圧迫・絞扼感constricting sensation絞扼感（constricting sensation）constricting sensation（絞扼感） | ECG変化、hs-cTn、S3、虚血が重篤なら湿性ラ音moist rales (crackles)湿性ラ音（moist rales (crackles)）moist rales (crackles)（湿性ラ音） |
| 心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）／心筋心膜炎myopericarditis心筋心膜炎（myopericarditis）myopericarditis（心筋心膜炎） | 数時間〜数日の鋭い胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、臥位で悪化・前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）で軽快 | 心膜摩擦音pericardial friction rub心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音）、広範ST上昇／PR低下PR-segment depressionPR低下（PR-segment depression）PR-segment depression（PR低下）、心筋炎合併ならトロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）上昇 |
| 胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）／肺炎 | 局在性の吸気時痛 | 発熱、咳、捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、胸部X線／超音波 |
| 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） | 突然の片側胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛） | 呼吸窘迫respiratory distress呼吸窘迫（respiratory distress）respiratory distress（呼吸窘迫）、低血圧、片側呼吸音消失absent breath sounds呼吸音消失（absent breath sounds）absent breath sounds（呼吸音消失）。不安定なら画像を待たず減圧 |
| GERD／消化性潰瘍 | 食後の胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）・心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）灼熱痛burning pain灼熱痛（burning pain）burning pain（灼熱痛） | 酸味、臥位で悪化。症状だけでACSを除外しない |
| 食道破裂esophageal rupture食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂）／Mallory–Weiss裂創laceration裂創（laceration）laceration（裂創） | 強い嘔吐後。破裂では突然の胸痛、裂創laceration裂創（laceration）laceration（裂創）では吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）が中心 | 皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）、縦隔気腫mediastinal emphysema (pneumomediastinum)縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)）mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫）、敗血症は破裂を示唆 |
| 胆道疾患biliary disease胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患）／膵炎 | 心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）・右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain)右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛）、背部放散radiating to the back背部放散（radiating to the back）radiating to the back（背部放散） | 食事、悪心・嘔吐、リパーゼ、腹部超音波／CT |
| 肋軟骨炎costochondritis肋軟骨炎（costochondritis）costochondritis（肋軟骨炎）／筋損傷 | 限局圧迫または体動で再現 | 局所腫脹を伴う肋軟骨炎costochondritis肋軟骨炎（costochondritis）costochondritis（肋軟骨炎）はTietze症候群 |
| 頸椎症cervical spondylosis頸椎症（cervical spondylosis）cervical spondylosis（頸椎症）／帯状疱疹 | 頸部運動で増悪する上肢痛／皮節dermatome皮節（dermatome）dermatome（皮節）に沿う灼熱痛burning pain灼熱痛（burning pain）burning pain（灼熱痛） | 神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）所見／後発する小水疱 |
系統的鑑別
- 心血管：安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症）、ACS、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）・心筋炎、大動脈疾患、弁膜症。
- 肺・胸膜：肺塞栓症、気胸、肺炎、胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）、肺高血圧。
- 消化器：GERD、食道痙攣、消化性潰瘍、胆道疾患biliary disease胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患）、膵炎。
- 筋骨格・神経：肋軟骨炎costochondritis肋軟骨炎（costochondritis）costochondritis（肋軟骨炎）、筋損傷、頸椎神経根症cervical radiculopathy頸椎神経根症（cervical radiculopathy）cervical radiculopathy（頸椎神経根症）、帯状疱疹。
- 心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）：パニック発作panic attackパニック発作（panic attack）panic attack（パニック発作）など。器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）危険疾患を除外して判断する。
検査の組み立て
flowchart TD
A["急性胸痛"] --> B["ABCDE・12誘導ECG・hs-cTn"]
B --> C{"不安定または明確な緊急所見？"}
C -->|"はい"| D["原因別の緊急治療・専門科連携"]
C -->|"いいえ"| E["ACS・大動脈・PEの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>事前確率</span>を評価"]
E --> F["連続ECG／hs-cTn・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>・症候別CT"]
F --> G["低リスクを安全に除外または診断確定"]胸部X線は気胸、肺炎、縦隔・胸水の評価に有用だが、正常でもACS、PE、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）を除外しない。POCUSは心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、右室負荷、左室機能、B-line、胸膜滑走gliding滑走（gliding）gliding（滑走）を迅速に評価するが、単独で確定・除外せず臨床像と統合する。
hs-cTn上昇は心筋障害を示すが、ACS特異的ではない。変化量、ECG、虚血症状から心筋梗塞を診断し、心筋炎、頻脈、心不全、PE、腎機能低下、敗血症などを鑑別する。
まとめ
- 急性胸痛では致死的疾患を優先し、ECGは10分以内、hs-cTnは迅速プロトコルで反復する。
- 痛みの性状は事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）を変えるが、単独で危険疾患を除外しない。
- 画像は疑う病態に合わせ、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）など臨床的緊急処置を画像待ちで遅らせない。