Cardiology · A-27

胸痛症候群の鑑別診断

Differential diagnosis of chest pain syndromes

前提：正常: 痛覚の生理学
症状: 胸痛

🧠 全体像：胸痛では痛みの印象だけで重症度を判断せず、まずACS、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）を含む急性大動脈症候群acute aortic syndrome急性大動脈症候群（acute aortic syndrome）acute aortic syndrome（急性大動脈症候群）、肺塞栓症、気胸、心タンポナーデ、食道破裂esophageal rupture食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂）など、時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）に悪化する疾患を優先して除外する。

原因別分類

系統	主な原因
心肺系cardiopulmonary心肺系（cardiopulmonary）cardiopulmonary（心肺系）	狭心症、ACS、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）／大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）、PE、肺炎、心筋炎、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、不整脈
消化器系gastrointestinal消化器系（gastrointestinal）gastrointestinal（消化器系）	GERD、食道炎、食道破裂esophageal rupture食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂）、消化性潰瘍、膵炎
筋骨格系Musculoskeletal筋骨格系（Musculoskeletal）Musculoskeletal（筋骨格系）	筋炎、脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎）、肋間神経Intercostal nerves肋間神経（Intercostal nerves）Intercostal nerves（肋間神経）痛、肋軟骨炎costochondritis肋軟骨炎（costochondritis）costochondritis（肋軟骨炎）、椎間板ヘルニアdisc herniation椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア）

痛みの部位から得る手がかり

胸痛は胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）方だけでなく肩、上肢、肩甲間部interscapular肩甲間部（interscapular）interscapular（肩甲間部）、心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）にも現れる。ただし部位は診断を確定せず、同じ部位に心血管・消化器・筋骨格疾患が重なる。

主な部位	重要な鑑別
胸骨後部retrosternal胸骨後部（retrosternal）retrosternal（胸骨後部）	心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）、心膜性疼痛、食道性疼痛、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、縦隔病変mediastinal lesion縦隔病変（mediastinal lesion）mediastinal lesion（縦隔病変）、PE
肩／上肢	心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、頸椎神経根症cervical radiculopathy頸椎神経根症（cervical radiculopathy）cervical radiculopathy（頸椎神経根症）、胸郭出口症候群thoracic outlet syndrome胸郭出口症候群（thoracic outlet syndrome）thoracic outlet syndrome（胸郭出口症候群）、筋骨格性疼痛
肩甲間部interscapular肩甲間部（interscapular）interscapular（肩甲間部）	心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）、筋骨格性疼痛、胆嚢・膵性疼痛。突然の裂ける痛みでは大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）も優先評価
心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）／前胸部precordium前胸部（precordium）precordium（前胸部）下方	下壁jugular wall下壁（jugular wall）jugular wall（下壁）MI（inferior MI）、心膜性・食道性疼痛、消化性潰瘍、膵炎、胆嚢疾患、肺炎・胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）

⚠️ 心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）を消化器疾患と決めつけずACSを、肩甲間痛interscapular pain肩甲間痛（interscapular pain）interscapular pain（肩甲間痛）では大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）を、呼吸性・側胸部痛ではPEや気胸を常に再評価する。

初診時の危険徴候

持続・増悪・反復する胸痛、発汗・呼吸困難、放散する圧迫痛、RR >24/minまたは補助呼吸筋accessory respiratory muscle補助呼吸筋（accessory respiratory muscle）accessory respiratory muscle（補助呼吸筋）使用、意識低下、著しい徐脈・頻脈、低血圧・末梢冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）、極端な高血圧、ST上昇、VT・房室ブロック、SpO₂ <90%は危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）である。極端な高血圧は胸痛・臓器障害所見を伴うとき高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）や大動脈症候群aortic syndrome大動脈症候群（aortic syndrome）aortic syndrome（大動脈症候群）を疑う。これらがあれば鑑別を順番に完成させる前にABC安定化、モニタリング、12誘導ECG、緊急画像・再灌流などを並行する。病歴・身体所見・初回ECG・初回トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）のいずれか単独でACSを除外せず、必要に応じ連続ECG・連続高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）と構造化リスク評価を組み合わせる。¹

致死的疾患の比較

疾患	手がかり	診断・初期治療
肺塞栓症	刺す胸痛、呼吸困難、失神、頻脈	検査前確率pretest probability検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率）を評価し、低〜中等度ならD-dimerによる除外を検討。高確率または血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）なら画像・緊急評価を優先し、CTPA/V/Qスキャンで確定。抗凝固
大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）	背部へ放散する裂ける痛み、移動痛、脈差pulse differential (pulse deficit)脈差（pulse differential (pulse deficit)）pulse differential (pulse deficit)（脈差）、神経症状	CXR所見の有無だけで除外せず、疑えば大動脈に最適化したCTA、TEE、MRIで評価。疼痛・HR・BP管理、緊急専門治療 ²
緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）	片側呼吸音消失absent breath sounds呼吸音消失（absent breath sounds）absent breath sounds（呼吸音消失）、低血圧、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、気管偏位tracheal deviation気管偏位（tracheal deviation）tracheal deviation（気管偏位）	即時針脱気needle decompression即時針脱気（needle decompression）needle decompression（即時針脱気）、胸腔ドレナージtube thoracostomy胸腔ドレナージ（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレナージ）
食道破裂esophageal rupture食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂）	激しい嘔吐・医原性後、縦隔気腫mediastinal emphysema (pneumomediastinum)縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)）mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫）、急速な敗血症	CT、抗菌薬、支持療法、外科コンサルトsurgical consultation外科コンサルト（surgical consultation）surgical consultation（外科コンサルト）
ACS	圧迫感を伴う胸痛、虚血性ECG変化、または心筋トロポニンcardiac troponin心筋トロポニン（cardiac troponin）cardiac troponin（心筋トロポニン）上昇。ST上昇がないACSもある	ECGと連続トロポニンserial troponins連続トロポニン（serial troponins）serial troponins（連続トロポニン）で評価し、STEMIでは緊急再灌流、NSTE-ACSnon-ST-elevation acute coronary syndromeNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）non-ST-elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）ではリスクに応じた侵襲的評価と抗血栓治療antithrombotic therapy抗血栓治療（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（抗血栓治療） ¹

大動脈解離の解剖学的分類

分類	解剖学的範囲	臨床上の意味
Stanford A	上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）を含む。DeBakey I・IIに相当	原則として緊急外科評価
Stanford B	上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）を含まず、左鎖骨下動脈left subclavian artery左鎖骨下動脈（left subclavian artery）left subclavian artery（左鎖骨下動脈）より遠位から始まる。DeBakey IIIに相当	合併症がなければ内科的降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）を基本とし、破裂・臓器虚血organ ischemia臓器虚血（organ ischemia）organ ischemia（臓器虚血）などでは血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）／外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）を検討

Stanford分類Stanford classificationStanford分類（Stanford classification）Stanford classification（Stanford分類）の分岐は「解離の長さ」ではなく、上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）を含むかである。

PEのWells基準

DVT徴候T signT徴候（T sign）T sign（T徴候）：+3、PEが最も疑わしい：+3。
HR >100：+1.5、3日超の不動または4週以内の手術：+1.5。
PE/DVT既往：+1.5、喀血：+1、6か月以内治療中または緩和期の悪性腫瘍：+1。
<2 低リスク、2–6 中等度リスクmoderate risk中等度リスク（moderate risk）moderate risk（中等度リスク）、>6 高リスク。

flowchart TD
  A["急性胸痛"] --> B["ABC・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・ECG"]
  B --> C["致死的6疾患を優先評価"]
  C --> D["症候に応じCTPA・大動脈画像・CXR・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Biomarkers'>バイオマーカー</span>"]
  D --> E["診断に応じ即時治療"]

⚠️ 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）は画像を待たず減圧する。大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）を見逃して抗凝固・血栓溶解を行わない。

AMIの合併症

AF・房室ブロック、VT/VF、RV梗塞、心タンポナーデ、HF・心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）、急性MR・VSD、血栓、動脈瘤、LVリモデリングがある。

まとめ

胸痛の強さではなく生命危険度で鑑別の優先順位を決める。
病歴、バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）、身体所見、ECGと適切な画像・検査を統合する。
PE・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）・緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）・食道破裂esophageal rupture食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂）・ACSは時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）に悪化する。

出典

1.2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain（American Heart Association / American College of Cardiology・2021）急性胸痛を構造化して評価し、ECGと心筋トロポニンを統合すること閲覧 2026-08-09
2.2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease（American College of Cardiology / American Heart Association・2022）急性大動脈症候群を胸部X線だけで除外せず、専用画像で評価すること閲覧 2026-08-09