Internal Medicine · L-13

高血圧切迫症と緊急症

Hypertensive urgency and emergency

前提：病態: 細動脈硬化症動脈瘤／大動脈解離
前提：正常: 冠循環・脳循環と血液脳関門
薬剤: ニトロプルシドナトリウム
症状: 網膜出血

🧠 全体像：著明な血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）では、数値そのものより急性標的臓器障害target organ damage標的臓器障害（target organ damage）target organ damage（標的臓器障害）の有無が緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を決める。障害がなければ測定を確認して経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）を調整し、急速降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）を避ける。障害があれば高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）として集中監視下に静注薬を滴定titration滴定（titration）titration（滴定）し、病態別の速度と目標で降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）する。

定義

状態	定義	原則
急性臓器障害acute organ damage急性臓器障害（acute organ damage）acute organ damage（急性臓器障害）を伴わない重症高血圧	一般に `>180/120 mmHg` 程度だが、脳・心・腎・眼・大動脈の急性障害なし	再測定、誘因評価、経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）の開始・再開・強化。数時間で正常化させない
高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）	重症高血圧に進行中の急性高血圧媒介性臓器障害acute hypertension-mediated organ damage急性高血圧媒介性臓器障害（acute hypertension-mediated organ damage）acute hypertension-mediated organ damage（急性高血圧媒介性臓器障害）を伴う	ICU相当の監視、静注薬、病態別に制御降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）

「高血圧切迫症hypertensive urgency高血圧切迫症（hypertensive urgency）hypertensive urgency（高血圧切迫症）」という語は、血圧値だけで過剰な緊急治療を誘発し得るため、近年は「急性臓器障害acute organ damage急性臓器障害（acute organ damage）acute organ damage（急性臓器障害）を伴わない重症高血圧」と表現することが多い。

原因・誘因

降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）の中断、処方不足、疼痛、不安、尿閉、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）
NSAIDs、ステロイド、MAO阻害薬とチラミンtyramineチラミン（tyramine）tyramine（チラミン）、交感神経刺激薬sympathomimetic交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬）、コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）・アンフェタミンamphetamineアンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン）
腎実質・腎血管疾患renal vascular disease腎血管疾患（renal vascular disease）renal vascular disease（腎血管疾患）、褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）クリーゼ、甲状腺機能亢進症
妊娠高血圧gestational hypertension妊娠高血圧（gestational hypertension）gestational hypertension（妊娠高血圧）、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）・子癇、自己免疫性血管障害

急性臓器障害の手掛かり

臓器	症状・所見	評価
脳	意識変容、痙攣、頭痛、視覚症状、局在徴候	神経診察、頭部CT／MRI
心・肺	胸痛、呼吸困難、肺水腫、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）	ECG、連続トロポニンserial troponins連続トロポニン（serial troponins）serial troponins（連続トロポニン）、胸部X線、心エコー
大動脈	突然の胸背部痛chest-to-back pain胸背部痛（chest-to-back pain）chest-to-back pain（胸背部痛）、脈拍・血圧左右差、神経／臓器虚血organ ischemia臓器虚血（organ ischemia）organ ischemia（臓器虚血）	緊急CT血管造影CT angiographyCT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影）またはTEE
腎・微小血管	乏尿、クレアチニン上昇、血尿・蛋白尿、溶血・血小板減少	腎機能、尿、血算、塗抹、LDH・ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）
眼	網膜出血retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血）、軟性白斑cotton-wool spot軟性白斑（cotton-wool spot）cotton-wool spot（軟性白斑）、乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）	眼底評価
妊娠	頭痛、視覚症状、心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、痙攣	産科緊急評価、蛋白尿・肝腎機能・血小板

初期アプローチ

flowchart TD
    A["著明な血圧高値"] --> B["正しい手技で再測定・両腕・症状確認"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute organ damage'>急性臓器障害</span>あり？"}
    C -->|"なし"| D["誘因と服薬を確認"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral drugs'>経口薬</span>調整・近接フォロー"]
    C -->|"あり"| F["ICU監視・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・病態別検査"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='titration'>滴定</span>可能な静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensives'>降圧薬</span>"]
    G --> H["臓器別目標で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensive (blood-pressure lowering)'>降圧</span>"]

血圧は休息後に適切なカフで再測定し、左右差と起立時変化も必要に応じ確認する。病歴、神経・心肺・血管・眼底診察を行い、基本検査として血算、電解質、クレアチニン、尿、ECGを用い、症候に応じ画像・バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）を追加する。

急性臓器障害がない場合

頭痛、めまい、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）など非特異的症状だけでは臓器障害を意味しない。即効性fast-acting (rapid-onset)即効性（fast-acting (rapid-onset)）fast-acting (rapid-onset)（即効性）薬で急激に下げると脳・冠・腎灌流renal perfusion腎灌流（renal perfusion）renal perfusion（腎灌流）を損なうため、静注薬や舌下即効型ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）を用いない。原因を除き、長時間作用型経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）を開始・再開・強化して数日〜数週で管理し、短期間に再診できる体制body plan体制（body plan）body plan（体制）を確保する。

高血圧緊急症の降圧

特定の病態がなければ、最初の1時間で平均動脈圧mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）を25%を超えない範囲で低下させ、安定すれば次の2〜6時間で概ね 160/100–110 mmHg、その後24〜48時間で慎重に通常域へ近づける。ニカルジピンnicardipineニカルジピン（nicardipine）nicardipine（ニカルジピン）、クレビジピンclevidipineクレビジピン（clevidipine）clevidipine（クレビジピン）、ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）など、短時間で滴定titration滴定（titration）titration（滴定）可能な静注薬を臓器病態に合わせて選ぶ。

病態別に一般則を上書きする例

急性大動脈症候群acute aortic syndrome急性大動脈症候群（acute aortic syndrome）acute aortic syndrome（急性大動脈症候群）：鎮痛とβ遮断を先行し、可能なら速やかにSBP <120 mmHg、心拍数60〜80/分を目指す。
急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）・ACS：硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）などを病態に応じ使用し、β遮断薬は急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）で安易に投与しない。
急性虚血性脳卒中：再灌流療法reperfusion therapy再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法）の適否で許容血圧permissive blood pressure (permissive hypertension)許容血圧（permissive blood pressure (permissive hypertension)）permissive blood pressure (permissive hypertension)（許容血圧）が異なり、通常の緊急症目標を機械的に当てはめない。
脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）：発症時血圧、重症度、脳灌流cerebral perfusion脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流）を踏まえ脳卒中プロトコルに従う。
子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）・子癇：産科チームと即時治療し、痙攣予防・治療に硫酸Mgを用いる。

ニトロプルシドnitroprussideニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド）はシアン化物cyanideシアン化物（cyanide）cyanide（シアン化物）／チオシアン酸thiocyanateチオシアン酸（thiocyanate）thiocyanate（チオシアン酸）毒性や脳圧への影響があり、現在は代替薬が使える場合の第一選択ではない。

まとめ

高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）は血圧値ではなく、進行中の急性臓器障害acute organ damage急性臓器障害（acute organ damage）acute organ damage（急性臓器障害）で定義する。
臓器障害がなければ急速降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）せず、経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）と近接フォローで管理する。
緊急症では静注薬を滴定titration滴定（titration）titration（滴定）し、一般目標よりも大動脈・脳卒中・妊娠など病態別目標を優先する。