細動脈硬化症（細動脈硬化）

🧠 全体像：動脈硬化は侵す血管の太さで3つに分かれる——大・中動脈のアテローム性動脈硬化atherosclerosisアテローム性動脈硬化（atherosclerosis）atherosclerosis（アテローム性動脈硬化）（内膜プラークintimal plaque内膜プラーク（intimal plaque）intimal plaque（内膜プラーク））、筋型動脈のMönckeberg動脈硬化Mönckeberg medial calcific sclerosisMönckeberg動脈硬化（Mönckeberg medial calcific sclerosis）Mönckeberg medial calcific sclerosis（Mönckeberg動脈硬化）（中膜石灰化medial calcification中膜石灰化（medial calcification）medial calcification（中膜石灰化）、無症候性）、小動脈・細動脈の細動脈硬化Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化）。細動脈硬化Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化）はさらに硝子性（良性高血圧・糖尿病、均質なピンクの壁）と過形成性hyperplastic過形成性（hyperplastic）hyperplastic（過形成性）（悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）、「玉ねぎの皮」＋線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死））に分かれ、この違いが臓器傷害の重症度を左右する。

動脈硬化 — 枠組み

動脈硬化 ＝ 動脈壁の肥厚＋弾性の喪失の総称。3つのパターン：

• アテローム性動脈硬化atherosclerosisアテローム性動脈硬化（atherosclerosis）atherosclerosis（アテローム性動脈硬化） — 大・中動脈の内膜脂質プラーク。
• Mönckeberg中膜硬化Mönckeberg medial sclerosisMönckeberg中膜硬化（Mönckeberg medial sclerosis）Mönckeberg medial sclerosis（Mönckeberg中膜硬化） — 筋型動脈の中膜石灰化medial calcification中膜石灰化（medial calcification）medial calcification（中膜石灰化）。
• 細動脈硬化Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化） — 小動脈・細動脈の疾患：高血圧性微小血管症hypertensive microangiopathy高血圧性微小血管症（hypertensive microangiopathy）hypertensive microangiopathy（高血圧性微小血管症）（硝子性＋過形成性hyperplastic過形成性（hyperplastic）hyperplastic（過形成性））と糖尿病性微小血管症microangiopathy微小血管症（microangiopathy）microangiopathy（微小血管症）（＝硝子型）。

アテローム性動脈硬化 — 定義とプラーク

内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）、平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）・マクロファージへの脂質蓄積lipid accumulation脂質蓄積（lipid accumulation）lipid accumulation（脂質蓄積）、血栓症に対する血管壁の慢性炎症反応。病変は内腔へ突出する内膜プラークintimal plaque内膜プラーク（intimal plaque）intimal plaque（内膜プラーク）：

• 脂質（壊死）核： コレステロール結晶cholesterol crystalsコレステロール結晶（cholesterol crystals）cholesterol crystals（コレステロール結晶）、ECM、細胞debris、泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）、リンパ球・マクロファージと血漿タンパクplasma protein血漿タンパク（plasma protein）plasma protein（血漿タンパク）に囲まれる。
• 線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）： 内皮細胞、平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）、コラーゲン、辺縁の血管新生。
• プラーク ＝ 脂質核lipid core脂質核（lipid core）lipid core（脂質核）＋線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）。

危険因子

因子が加わるごとにリスクは指数関数的exponentially指数関数的（exponentially）exponentially（指数関数的）に上昇（2因子≈3倍、3因子≈7倍）。

発生機序 — 傷害反応説

1. 高血圧＋高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）による慢性内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）（非剥離性）→ ROS増加、NO低下（血管拡張低下）、ずり応力shear stressずり応力（shear stress）shear stress（ずり応力）増加。
2. 内膜へのリポタンパク蓄積 → 酸化LDLoxidized LDL酸化LDL（oxidized LDL）oxidized LDL（酸化LDL） → マクロファージのスカベンジャー受容体scavenger receptorスカベンジャー受容体（scavenger receptor）scavenger receptor（スカベンジャー受容体）が取り込む → 泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）。
3. 単球の接着（接着分子adhesion molecules接着分子（adhesion molecules）adhesion molecules（接着分子））→ 内膜へ遊走 → マクロファージ → 泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）（サイクルを加速）。
4. 血小板の接着。
5. 増殖因子growth factor増殖因子（growth factor）growth factor（増殖因子）の放出（マクロファージ、内皮、血小板）→ 平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）の遊走・増殖＋ECM → プラークを安定化。
6. 脂質の蓄積（細胞内・細胞外）。

形態の進行

• 脂肪線条fatty streak脂肪線条（fatty streak）fatty streak（脂肪線条）： 内膜の脂質貪食泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）、血流障害なし（乳児の大動脈にも出現）。
• アテローム性プラークatherosclerotic plaqueアテローム性プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（アテローム性プラーク）： 白黄色の隆起した内膜病変 ＝ 細胞（平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）、泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）、T細胞）＋ECM＋脂質、辺縁の血管新生。
• 複雑病変complicated plaque複雑病変（complicated plaque）complicated plaque（複雑病変）： 動脈瘤（中膜脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化））、潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）、血栓（→ 心筋梗塞/脳卒中/塞栓）、プラーク内出血Intraplaque hemorrhageプラーク内出血（Intraplaque hemorrhage）Intraplaque hemorrhage（プラーク内出血）、アテローム塞栓Atheroembolismアテローム塞栓（Atheroembolism）Atheroembolism（アテローム塞栓）、石灰化。

予防

• 一次： 危険因子の管理、小児期からの教育（食事、運動、禁煙）。
• 二次： スタチン、アスピリン（抗血栓）、血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）、手術（冠動脈バイパスarterial bypass動脈バイパス（arterial bypass）arterial bypass（動脈バイパス））。

Mönckeberg動脈硬化

中筋型動脈（大腿、膝窩popliteal fossa膝窩（popliteal fossa）popliteal fossa（膝窩）、尺骨ulna尺骨（ulna）ulna（尺骨））の輪状の中膜石灰化medial calcification中膜石灰化（medial calcification）medial calcification（中膜石灰化）。炎症なし、内膜・外膜は保たれ、内腔は狭くならない → 臨床的意義なし。

高血圧性微小血管症

高血圧（収縮期 > 140 / 拡張期 > 90 mmHg、90〜95%が本態性、5〜10%が二次性）。腎が高血圧を固定する（RAASを介す）：細動脈硬化Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化）が腎血管を狭める → 腎灌流低下reduced renal perfusion腎灌流低下（reduced renal perfusion）reduced renal perfusion（腎灌流低下） → レニン放出 → 血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）、悪循環。

flowchart TD
    A["高血圧"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Arteriolosclerosis'>細動脈硬化</span><br>（腎血管の狭窄）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal perfusion'>腎灌流</span>の低下"]
    C --> D["レニン放出"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated blood pressure'>血圧上昇</span>"]
    E --> B

2つの細動脈病変：

糖尿病性微小血管症（硝子型）

同じ硝子病変だが高血糖が駆動 → 内皮機能不全。非酵素的糖化Nonenzymatic glycation非酵素的糖化（Nonenzymatic glycation）Nonenzymatic glycation（非酵素的糖化）によるPAS陽性物質での基底膜肥厚Basement membrane thickening基底膜肥厚（Basement membrane thickening）Basement membrane thickening（基底膜肥厚）（グルコース＋タンパクのアミノ基amino groupアミノ基（amino group）amino group（アミノ基） → Schiff塩基 → タンパク・リポタンパクを架橋・捕捉するAGEs）。腎、網膜、皮膚、骨格筋を侵す → 腎硬化症nephrosclerosis腎硬化症（nephrosclerosis）nephrosclerosis（腎硬化症）/腎不全、網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） → 失明、神経障害、冠動脈微小血管症microangiopathy微小血管症（microangiopathy）microangiopathy（微小血管症）。

💡 ポイント： 細動脈硬化Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化）は小血管を侵す：硝子性（良性高血圧＋糖尿病 → 玉ねぎ状でないピンクの均質な壁、良性腎硬化症benign nephrosclerosis良性腎硬化症（benign nephrosclerosis）benign nephrosclerosis（良性腎硬化症））と過形成性hyperplastic過形成性（hyperplastic）hyperplastic（過形成性）（悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧） → 「玉ねぎの皮」＋線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死））。アテローム性動脈硬化atherosclerosisアテローム性動脈硬化（atherosclerosis）atherosclerosis（アテローム性動脈硬化）（内膜プラークintimal plaque内膜プラーク（intimal plaque）intimal plaque（内膜プラーク） ＝ 脂質核lipid core脂質核（lipid core）lipid core（脂質核）＋線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）、傷害反応、泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞））やMönckeberg（中膜石灰化medial calcification中膜石灰化（medial calcification）medial calcification（中膜石灰化）、内腔狭窄luminal narrowing内腔狭窄（luminal narrowing）luminal narrowing（内腔狭窄）なし、無症状）と区別。糖尿病性微小血管症microangiopathy微小血管症（microangiopathy）microangiopathy（微小血管症） ＝ AGE介在性の基底膜肥厚Basement membrane thickening基底膜肥厚（Basement membrane thickening）Basement membrane thickening（基底膜肥厚）による硝子病変。

まとめ

• 動脈硬化は血管径で3型に分かれる：アテローム性動脈硬化atherosclerosisアテローム性動脈硬化（atherosclerosis）atherosclerosis（アテローム性動脈硬化）（大・中動脈の内膜プラークintimal plaque内膜プラーク（intimal plaque）intimal plaque（内膜プラーク））、Mönckeberg動脈硬化Mönckeberg medial calcific sclerosisMönckeberg動脈硬化（Mönckeberg medial calcific sclerosis）Mönckeberg medial calcific sclerosis（Mönckeberg動脈硬化）（中膜石灰化medial calcification中膜石灰化（medial calcification）medial calcification（中膜石灰化）、無症候性）、細動脈硬化Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化）（小動脈・細動脈）。
• アテローム性動脈硬化atherosclerosisアテローム性動脈硬化（atherosclerosis）atherosclerosis（アテローム性動脈硬化）は傷害反応説response-to-injury hypothesis傷害反応説（response-to-injury hypothesis）response-to-injury hypothesis（傷害反応説）で進行する：内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）→リポタンパク蓄積・酸化LDLoxidized LDL酸化LDL（oxidized LDL）oxidized LDL（酸化LDL）→泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）形成→平滑筋増殖smooth muscle proliferation平滑筋増殖（smooth muscle proliferation）smooth muscle proliferation（平滑筋増殖）→プラーク形成plaque formationプラーク形成（plaque formation）plaque formation（プラーク形成）。
• 危険因子は加齢・性別・遺伝（是正不能Non-modifiable是正不能（Non-modifiable）Non-modifiable（是正不能））と高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）・高血圧・喫煙・糖尿病（是正可能modifiable是正可能（modifiable）modifiable（是正可能））に大別され、重複するほどリスクは指数関数的exponentially指数関数的（exponentially）exponentially（指数関数的）に上昇する。
• 細動脈硬化Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化）は硝子性（良性高血圧・糖尿病）と過形成性hyperplastic過形成性（hyperplastic）hyperplastic（過形成性）（悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）、「玉ねぎの皮」病変＋線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死））に分かれる。
• 糖尿病性微小血管症microangiopathy微小血管症（microangiopathy）microangiopathy（微小血管症）はAGE介在性の基底膜肥厚Basement membrane thickening基底膜肥厚（Basement membrane thickening）Basement membrane thickening（基底膜肥厚）による硝子病変で、腎・網膜・神経・冠動脈を侵す。
• Mönckeberg動脈硬化Mönckeberg medial calcific sclerosisMönckeberg動脈硬化（Mönckeberg medial calcific sclerosis）Mönckeberg medial calcific sclerosis（Mönckeberg動脈硬化）は炎症を伴わない中膜石灰化medial calcification中膜石灰化（medial calcification）medial calcification（中膜石灰化）で、内腔狭窄luminal narrowing内腔狭窄（luminal narrowing）luminal narrowing（内腔狭窄）がなく臨床的意義に乏しい。