高血圧治療と治療抵抗性高血圧

🧠 全体像：高血圧治療は生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）介入と薬物治療を並行し、心血管リスクと血圧差に応じて早期に単剤または低用量併用を開始する。3剤でも管理不良なら、真の治療抵抗性と決める前に測定誤差measurement error測定誤差（measurement error）measurement error（測定誤差）、白衣効果white-coat effect白衣効果（white-coat effect）white-coat effect（白衣効果）、服薬状況、塩分・薬剤、二次性原因を系統的に除外する。

生活習慣介入

生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）介入は全血圧域で行うが、薬物治療が必要な患者で開始を遅らせる理由にはしない。

薬物開始の考え方

2024年ESCでは高血圧（診察室 ≥140/90 mmHg）は原則として生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）介入と薬物治療を検討する。血圧上昇域elevated blood pressure血圧上昇域（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇域）でも、心血管疾患、糖尿病、CKDなどがあり10年リスクが高い患者では、3か月の生活介入後も確認血圧が ≥130/80 mmHg なら薬物治療を考える。

2025年ACC/AHAでは平均 ≥140/90 mmHg、または ≥130/80 mmHg かつ臨床的CVD、脳卒中、糖尿病、CKD、高い予測リスクで開始し、病期 2では異なる2系統の合剤を優先する。地域指針、家庭血圧home blood pressure monitoring (HBPM)家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)）home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧）、患者背景を統合する。

第一選択薬

β遮断薬は、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、HFrEF、心房細動の心拍数管理、妊娠など明確な適応がある場合に選ぶ。ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）は高度CKDやうっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全）で必要となる。

段階的治療

flowchart TD
    A["診断確認・リスク評価・生活介入"] --> B["ACE阻害薬またはARB＋DHP-CCB／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiazide'>サイアザイド</span>系"]
    B --> C{"目標達成？"}
    C -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor'>RAAS阻害薬</span>＋DHP-CCB＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiazide'>サイアザイド</span>系"]
    D --> E{"なお管理不良？"}
    E -->|"はい"| F["偽抵抗性と二次性原因を再評価"]
    F --> G["適格なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spironolactone'>スピロノラクトン</span>追加"]
    G --> H["専門医紹介・追加薬／介入を個別化"]

上の「目標達成？」の目標値は指針で異なる。ESC 2024は多くの成人で診察室収縮期 120–129 mmHg、ACC/AHA 2025は多くの成人で <130/80 mmHg を目標とする。日本高血圧学会のJSH2025は、JSH2019にあった75歳以上への緩和目標（140/90 mmHg未満）を廃し、年齢によらず診察室 130/80 mmHg未満・家庭 125/75 mmHg未満 に統一した¹。

多くでは低用量2剤、可能なら単一錠配合剤single-pill combination単一錠配合剤（single-pill combination）single-pill combination（単一錠配合剤）から開始すると、効果と服薬継続medication adherence服薬継続（medication adherence）medication adherence（服薬継続）を得やすい。軽度高血圧、低リスク、著明なフレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、症候性起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）などでは単剤開始を考える。増量時は家庭血圧home blood pressure monitoring (HBPM)家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)）home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧）、起立時血圧、腎機能・電解質を再確認する。

治療抵抗性高血圧

最大耐用量maximum tolerated dose, MTD最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD）maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量）に近い異なる3剤（通常はRAAS阻害薬renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitorRAAS阻害薬（renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor）renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor（RAAS阻害薬）、長時間作用型DHP-CCB、適切な利尿薬）を使用しても診察室血圧Office BP診察室血圧（Office BP）Office BP（診察室血圧）が管理されず、服薬状況と診察室外out-of-office (blood pressure measurement)診察室外（out-of-office (blood pressure measurement)）out-of-office (blood pressure measurement)（診察室外）血圧で確認された状態を治療抵抗性高血圧resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）と考える。4剤以上を要して管理される場合も含めて扱われる。

まず除外する偽抵抗性

• 不適切なカフ、休息不足、会話、単回測定などの測定誤差measurement error測定誤差（measurement error）measurement error（測定誤差）
• 白衣効果white-coat effect白衣効果（white-coat effect）white-coat effect（白衣効果）、家庭血圧home blood pressure monitoring (HBPM)家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)）home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧）記録の不備
• 処方の複雑さ、副作用、費用などによる服薬不十分inadequate medication adherence服薬不十分（inadequate medication adherence）inadequate medication adherence（服薬不十分）
• 利尿薬の種類・用量不足、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）、高食塩摂取
• NSAIDs、ステロイド、経口避妊薬、交感神経刺激薬sympathomimetic交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬）、甘草licorice甘草（licorice）licorice（甘草）、アルコールなど

二次性原因

原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）、腎実質疾患、腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）を優先して評価し、臨床像に応じ褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）、クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、大動脈縮窄coarctation of the aorta大動脈縮窄（coarctation of the aorta）coarctation of the aorta（大動脈縮窄）を検索する。

追加治療

偽抵抗性を除外し3剤を最適化した後、eGFRとKが許せばスピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）を第四選択として検討する。高K血症、腎機能低下、女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）に注意し、採血を早期に再検する。不適ならエプレレノンeplerenonエプレレノン（eplerenon）eplerenon（エプレレノン）、アミロライドamilorideアミロライド（amiloride）amiloride（アミロライド）、β遮断薬、α遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）、中枢性交感神経抑制薬などを背景に応じて選ぶ。腎除神経denervation除神経（denervation）denervation（除神経）などのデバイス治療は専門施設で共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）を行う。

まとめ

• 生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）介入は全例で行い、必要な薬物治療と並行する。
• 基本はACE阻害薬／ARB、DHP-CCB、サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）系を合併症に合わせて組み合わせる。
• 3剤で不十分なら、偽抵抗性と二次性原因を除外してからスピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）などを追加する。

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