内分泌性二次性高血圧・原発性アルドステロン症・褐色細胞腫

🧠 全体像：二次性高血圧secondary hypertension二次性高血圧（secondary hypertension）secondary hypertension（二次性高血圧）は「治療可能な原因」を見つける診療である。原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）では低レニン、褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）・パラガングリオーマparagangliomaパラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ）ではメタネフリンmetanephrineメタネフリン（metanephrine）metanephrine（メタネフリン）を入口にし、画像は原則として生化学的根拠を得た後に使う。

二次性高血圧を疑う場面

二次性高血圧secondary hypertension二次性高血圧（secondary hypertension）secondary hypertension（二次性高血圧）の原因には、腎実質・腎血管疾患renal vascular disease腎血管疾患（renal vascular disease）renal vascular disease（腎血管疾患）、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）、薬剤・物質、心血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）と内分泌疾患がある。

特に、若年発症、急な発症・増悪、重症または治療抵抗性高血圧resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）、低K血症、副腎偶発腫adrenal incidentaloma副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）、睡眠時無呼吸、早発early早発（early）early（早発）高血圧・脳卒中の家族歴では積極的に検索する。高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）では臓器障害を直ちに治療し、原因検索を並行する。

レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced renal perfusion'>腎灌流低下</span>・交感神経・遠位Na低下"] --> B["腎から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin secretion'>レニン分泌</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensinogen'>アンジオテンシノーゲン</span>からAng I"]
    C --> D["ACEによりAng II"]
    D --> E["血管収縮"]
    D --> F["副腎<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zona glomerulosa'>球状帯</span>からアルドステロン"]
    F --> G["遠位<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephron'>ネフロン</span>でNa・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water reabsorption'>水再吸収</span>"]
    F --> H["K・H排泄"]
    G --> I["循環血液量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated blood pressure'>血圧上昇</span>"]
    I --> J["レニンを負にフィードバック"]

原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）では、この調節から自律したアルドステロン分泌aldosterone secretionアルドステロン分泌（aldosterone secretion）aldosterone secretion（アルドステロン分泌）によりレニンが抑制される。

原発性アルドステロン症

病態と臨床像

原因は片側アルドステロン産生腺腫aldosterone-producing adenoma (APA)アルドステロン産生腺腫（aldosterone-producing adenoma (APA)）aldosterone-producing adenoma (APA)（アルドステロン産生腺腫）、両側副腎過形成、家族性PA、まれな副腎皮質癌adrenocortical carcinoma (ACC)副腎皮質癌（adrenocortical carcinoma (ACC)）adrenocortical carcinoma (ACC)（副腎皮質癌）などである。Na貯留による高血圧とK・H排泄による低K血症・代謝性アルカローシスmetabolic alkalosis代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis）metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス）を来し得るが、正常K血症の患者が多い。

PAは同程度の本態性高血圧primary hypertension本態性高血圧（primary hypertension）primary hypertension（本態性高血圧）より心房細動、脳卒中、冠動脈疾患、心不全、腎障害のリスクが高く、特異的治療の意義が大きい。

スクリーニング

2025年内分泌学会ガイドラインは、医療資源や実施可能性を考慮した条件付き推奨として、高血圧患者全員へのPAスクリーニングを提案している¹。少なくとも治療抵抗性高血圧resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）、低K血症、副腎偶発腫adrenal incidentaloma副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）、睡眠時無呼吸、若年発症・家族歴では優先度が高い。

朝に座位で血漿または血清アルドステロン、レニン活性renin activityレニン活性（renin activity）renin activity（レニン活性）または直接レニン濃度、Kを測定し、アルドステロン・レニン比aldosterone-to-renin ratio, ARRアルドステロン・レニン比（aldosterone-to-renin ratio, ARR）aldosterone-to-renin ratio, ARR（アルドステロン・レニン比）を求める。

• 低K血症はアルドステロンを偽低値spuriously low value偽低値（spuriously low value）spuriously low value（偽低値）にするため補正する。
• 数日前から極端な食塩制限を避ける。
• ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬mineralocorticoid receptor antagonist, MRAミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）、利尿薬、ACE阻害薬／ARB、β遮断薬などの影響を評価する。
• 中止が危険な薬剤を無理に止めず、薬剤下での解釈または安全な変更を行う。
• ARRの閾値は測定法・単位・地域検査室で異なるため、アルドステロン値とレニン抑制を合わせて判断する。

確認と病型診断

flowchart TD
    A["アルドステロン高値＋レニン抑制＋ARR高値"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical (pretest) probability'>臨床確率</span>と手術希望を評価"]
    B --> C["中間確率で手術を希望"]
    C --> D["食塩水負荷など抑制試験"]
    B --> E["明白な生化学所見／手術を希望しない"]
    E --> F["抑制試験を省略できる場合がある"]
    D --> G["副腎CT"]
    F --> G
    G --> H["手術候補は原則AVS"]
    H --> I["片側性：副<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephrectomy'>腎摘</span>除"]
    H --> J["両側性：MRA治療"]

食塩水負荷後アルドステロンの判定値cutoff value判定値（cutoff value）cutoff value（判定値）は測定法と試験条件に依存する。古い単一の「5 ng/dL超なら確定」を普遍的基準として使わない。スクリーニング結果から片側性PAの確率が高く手術適応評価へ進む場合は抑制試験を省略でき、手術を希望しない場合も確認試験を経ず薬物療法へ進める¹。

副腎CTは大きな腫瘍を除外し解剖を把握grasp把握（grasp）grasp（把握）するが、偶発腫incidentaloma偶発腫（incidentaloma）incidentaloma（偶発腫）と小病変small lesion小病変（small lesion）small lesion（小病変）を区別できない。副腎静脈サンプリングadrenal venous sampling, AVS副腎静脈サンプリング（adrenal venous sampling, AVS）adrenal venous sampling, AVS（副腎静脈サンプリング）は左右副腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）のアルドステロン／コルチゾール比を比較して片側性を判定する標準法である。35歳未満、著明なPA・低K血症、片側1 cm超の典型的腺腫など、ごく選択された例では省略を考える。

治療

MRAはスピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）またはエプレレノンeplerenonエプレレノン（eplerenon）eplerenon（エプレレノン）などを用い、血圧、K、腎機能、レニン反応を監視して調整する。スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）では女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）、性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）、月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）などに注意する。

褐色細胞腫・パラガングリオーマ

褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）は副腎髄質のクロム親和性細胞chromaffin cellsクロム親和性細胞（chromaffin cells）chromaffin cells（クロム親和性細胞）由来、パラガングリオーマparagangliomaパラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ）は副腎外傍神経節extra-adrenal paraganglion副腎外傍神経節（extra-adrenal paraganglion）extra-adrenal paraganglion（副腎外傍神経節）由来の腫瘍で、まとめてPPGLpheochromocytoma and paragangliomaPPGL（pheochromocytoma and paraganglioma）pheochromocytoma and paraganglioma（PPGL）と呼ぶ。カテコールアミン過剰は発作性または持続性の高血圧を起こし、時に正常血圧でもある。

臨床像

• 頭痛、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、発汗の古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）
• 顔面蒼白、振戦、不安、胸腹痛、体重減少
• 発作性または持続性高血圧sustained hypertension持続性高血圧（sustained hypertension）sustained hypertension（持続性高血圧）、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）
• 高血糖
• 心筋症、不整脈、肺水腫、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、脳卒中などのクリーゼ

手術・麻酔、腫瘍圧迫、分娩、グルココルチコイド、一部の薬剤、α遮断前のβ遮断などがクリーゼを誘発し得る。

古い「10%則」を使わない

PPGLpheochromocytoma and paragangliomaPPGL（pheochromocytoma and paraganglioma）pheochromocytoma and paraganglioma（PPGL）の遺伝性割合は約30～40%に達し、両側性・多発性・副腎外発生も10%に固定されない。すべてのPPGLpheochromocytoma and paragangliomaPPGL（pheochromocytoma and paraganglioma）pheochromocytoma and paraganglioma（PPGL）は転移能を持つと考え、悪性は非クロム親和性nonchromaffin非クロム親和性（nonchromaffin）nonchromaffin（非クロム親和性）組織への転移で定義する。MEN2のRET、フォン・ヒッペル・リンドウ病von Hippel-Lindau diseaseフォン・ヒッペル・リンドウ病（von Hippel-Lindau disease）von Hippel-Lindau disease（フォン・ヒッペル・リンドウ病）のVHL、神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型）のNF1、SDHxなど多くの遺伝子が関与するため、全例で遺伝カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）・遺伝学的検査を検討する²。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pheochromocytoma and paraganglioma'>PPGL</span>を疑う症候・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenal incidentaloma'>副腎偶発腫</span>・遺伝リスク"] --> B["血漿遊離または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary fractionated metanephrines'>尿中分画メタネフリン</span>"]
    B --> C["採血条件・薬剤・ストレスを確認"]
    C --> D["明らかな生化学的陽性"]
    D --> E["CT／MRIで局在"]
    E --> F["必要時に機能画像・転移評価"]
    F --> G["遺伝学的評価と周術期計画"]

血漿遊離メタネフリンplasma free metanephrines血漿遊離メタネフリン（plasma free metanephrines）plasma free metanephrines（血漿遊離メタネフリン）は十分な安静臥位など適切な条件で採血し、または24時間尿中分画メタネフリンurinary fractionated metanephrines尿中分画メタネフリン（urinary fractionated metanephrines）urinary fractionated metanephrines（尿中分画メタネフリン）を測定する²。「24時間尿で血漿メタネフリンmetanephrineメタネフリン（metanephrine）metanephrine（メタネフリン）を測る」という混同をしない。軽度上昇では採取条件、薬剤、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）、急性疾患を見直して再検する。

画像は通常、生化学的根拠を得た後にCTまたはMRIで行う。副腎偶発腫adrenal incidentaloma副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）として既に画像がある場合やクリーゼなどの緊急時は、この順序に固執しない。転移・多発・遺伝性が疑われる場合は核医学的機能画像を選択する。

周術期管理

根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）は手術である。カテコールアミン分泌性PPGLpheochromocytoma and paragangliomaPPGL（pheochromocytoma and paraganglioma）pheochromocytoma and paraganglioma（PPGL）では一般に手術7～14日前からα遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）を開始し、血圧・起立症状を調整する。高食塩摂取と十分な水分で収縮した循環血液量を回復させる²。

⚠️ 頻脈にβ遮断薬を使う場合は、十分なα遮断の後に追加する。先にβ受容体だけを遮断すると、無拮抗のα刺激で重症高血圧・肺水腫を誘発し得る。術中は腫瘍操作による高血圧と摘出後の低血圧・低血糖の両方に備える。

まとめ

• 若年、急な増悪、治療抵抗性、低K血症、副腎偶発腫adrenal incidentaloma副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）では二次性高血圧secondary hypertension二次性高血圧（secondary hypertension）secondary hypertension（二次性高血圧）を強く疑う。
• PAは低レニンと不適切なアルドステロン高値を捉え、測定条件・薬剤・Kを含めARRを解釈する。
• 手術を考えるPAではCTだけで左右を決めず、原則AVSで片側性を確認する。
• PPGLpheochromocytoma and paragangliomaPPGL（pheochromocytoma and paraganglioma）pheochromocytoma and paraganglioma（PPGL）はメタネフリンmetanephrineメタネフリン（metanephrine）metanephrine（メタネフリン）で生化学診断し、古い10%則を捨てて遺伝性・転移能を評価する。
• PPGLpheochromocytoma and paragangliomaPPGL（pheochromocytoma and paraganglioma）pheochromocytoma and paraganglioma（PPGL）手術ではα遮断を先行し、β遮断を単独で先に投与しない。