カルシウム代謝異常

🧠 全体像：Ca異常では、まず真のイオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Ca異常かを確認し、次に副甲状腺ホルモンparathyroid hormone, PTH副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone, PTH）parathyroid hormone, PTH（副甲状腺ホルモン）がそのCa値に対して適切かを見る。低CaなのにPTHが低ければ副甲状腺、低CaでPTHが高ければビタミンD・腎・抵抗性、高CaでPTHが抑制されなければPTH依存性を考える。

カルシウム恒常性

血清総Caの約半分はイオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Ca（ionized calcium：iCa）で、残りは主にアルブミン結合albumin bindingアルブミン結合（albumin binding）albumin binding（アルブミン結合）型である。総Caはアルブミンの影響を受け、iCaはpHの影響を受ける。重症患者、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、酸塩基異常では補正式だけに頼らずiCaを測定する。

flowchart TD
    A["血清Ca低下"] --> B["PTH分泌増加"]
    B --> C["腎Ca再吸収増加"]
    B --> D["リン排泄増加"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcitriol'>カルシトリオール</span>産生増加"]
    E --> F["腸管Ca吸収増加"]
    B --> G["骨からCa動員"]
    C --> H["血清Caを回復"]
    F --> H
    G --> H

低Ca血症

臨床像

急性低Ca血症では神経筋興奮neuromuscular excitability神経筋興奮（neuromuscular excitability）neuromuscular excitability（神経筋興奮）性が高まり、口周囲・四肢のしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、筋攣縮、テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）、痙攣を来す。心電図ではQT延長、不整脈、重症では低血圧・心不全を認める。

• クボステック徴候Chvostek signクボステック徴候（Chvostek sign）Chvostek sign（クボステック徴候）：顔面神経叩打percussion; tapping叩打（percussion; tapping）percussion; tapping（叩打）で同側顔面筋が収縮する。
• トルソー徴候Trousseau signトルソー徴候（Trousseau sign）Trousseau sign（トルソー徴候）：上腕を収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）以上で約3分圧迫すると手根足攣縮carpopedal spasm手根足攣縮（carpopedal spasm）carpopedal spasm（手根足攣縮）が誘発される。

慢性では大脳基底核石灰化basal ganglia calcification大脳基底核石灰化（basal ganglia calcification）basal ganglia calcification（大脳基底核石灰化）、錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS)錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状）、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、皮膚・歯牙変化などが起こる。両徴候は感度・特異度が十分でなく、血液検査に代わらない。

原因をPTHで分ける

評価ではiCaまたは総Ca・アルブミン、Mg、リン、クレアチニン、PTH、25-ヒドロキシビタミンD25-hydroxyvitamin D25-ヒドロキシビタミンD（25-hydroxyvitamin D）25-hydroxyvitamin D（25-ヒドロキシビタミンD）を測定する。低Mg血症はPTH分泌と作用の両方を障害するため、補正しないとCaが改善しない。

治療

⚠️ 静注Caは血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出）や不整脈に注意し、ジゴキシン使用中は特に慎重に行う。慢性治療で総Caを高正常に上げ過ぎると、高Ca尿hypercalciuria高Ca尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高Ca尿）、腎結石、腎石灰化nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化）を起こす。

高Ca血症

臨床像

• 腎：多尿、口渇、脱水、腎結石、腎機能低下
• 消化器：食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、悪心、便秘、膵炎
• 神経・筋：筋力低下、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、集中力低下、混乱、昏睡
• 骨：骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、骨量低下、骨折
• 心血管：QT短縮、不整脈、高血圧

診断フロー

flowchart TD
    A["高Ca血症を再確認"] --> B["薬剤・脱水・アルブミン・iCaを確認"]
    B --> C["PTHを測定"]
    C --> D["PTH高値／不適切に正常"]
    D --> E["原発性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertiary hyperparathyroidism'>三次性副甲状腺機能亢進症</span>"]
    D --> F["尿中Caで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)'>家族性低Ca尿性高Ca血症</span>を鑑別"]
    C --> G["PTH抑制"]
    G --> H["PTHrP、25-OH-D、1,25-OH2-D、蛋白電気泳動など"]
    H --> I["悪性腫瘍・ビタミンD・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulomatous disease'>肉芽腫性疾患</span>・骨融解を検索"]

高Ca血症の大半は原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）と悪性腫瘍による。薬剤ではサイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、過量のCa・ビタミンD・ビタミンAvitamin AビタミンA（vitamin A）vitamin A（ビタミンA）などを確認する。

家族性低Ca尿性高Ca血症familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)家族性低Ca尿性高Ca血症（familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)）familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)（家族性低Ca尿性高Ca血症）（familial hypocalciuric hypercalcemia：FHH）は、一般に軽い高Ca血症、相対的な低Ca尿、家族歴を示す。尿Ca／クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl)クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス）比は有用だが、ビタミンD欠乏、腎機能、薬剤の影響があり、境界例では遺伝学的評価を考える。FHHに通常の副甲状腺手術は効かない。

高Ca血症クリーゼ

意識障害、重度脱水、腎機能悪化、不整脈などを伴う重症高Ca血症は緊急治療する。

1. 循環状態に応じて等張食塩水isotonic saline等張食塩水（isotonic saline）isotonic saline（等張食塩水）で補液する。
2. カルシトニンで数時間以内の一時的低下を得る。
3. 静注ビスホスホネートintravenous bisphosphonate静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate）intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート）またはデノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）で骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）を持続的に抑える。
4. 活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）過剰・リンパ腫・肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）ではグルココルチコイドを検討する。
5. 難治性、重度腎不全、補液不能では低Ca透析を検討する。

ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）による強制利尿は脱水を悪化させるためルーチンには行わず、補液後の容量過剰など明確な適応時に限る。原因疾患の治療を必ず並行する。

副甲状腺機能亢進症

PHPTは無症候でも腎結石、骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症、腎機能低下を評価する。診断は生化学的に行い、超音波・セスタミビsestamibi (MIBI)セスタミビ（sestamibi (MIBI)）sestamibi (MIBI)（セスタミビ）・4D-CTなどの局在画像は「手術前の術式計画」に用いるもので、診断検査diagnostic testing診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査）ではない。

原発性副甲状腺機能亢進症の手術適応

症候性PHPTは副甲状腺摘出術parathyroidectomy副甲状腺摘出術（parathyroidectomy）parathyroidectomy（副甲状腺摘出術）の適応である。無症候でも次のいずれかがあれば手術を推奨する。

• 血清Caが基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）より1.0 mg/dL超高い
• Tスコア－2.5以下、椎体骨折vertebral fracture椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折）などの骨格基準
• eGFRまたはクレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl)クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス）60 mL/min未満
• 腎結石・腎石灰化nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化）、または明らかな高Ca尿hypercalciuria高Ca尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高Ca尿）
• 50歳未満

手術を行わない場合はCa、腎機能、骨密度、腎結石を定期評価し、骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症には抗吸収薬、高Ca血症にはカルシウム感知受容体作動薬calcimimeticカルシウム感知受容体作動薬（calcimimetic）calcimimetic（カルシウム感知受容体作動薬）を目的別に用いることがある。

慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）に伴う二次性亢進では、リン負荷、ビタミンD状態、Ca、PTHの推移をまとめて評価し、食事・リン吸着薬phosphate binderリン吸着薬（phosphate binder）phosphate binder（リン吸着薬）、ビタミンD製剤、カルシミメティクスcalcimimeticsカルシミメティクス（calcimimetics）calcimimetics（カルシミメティクス）、難治例の手術を個別化する。

副甲状腺機能低下症

副甲状腺機能低下症hypoparathyroidism副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism）hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症）は低Ca血症にもかかわらずPTHが低値または不適切に正常となる。最も多いのは甲状腺・副甲状腺・頸部手術後で、自己免疫、DiGeorge症候群DiGeorge syndromeDiGeorge症候群（DiGeorge syndrome）DiGeorge syndrome（DiGeorge症候群）などの遺伝性疾患、浸潤・放射線も原因となる。

低Ca血症、高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）、低PTHを基本とし、Mg、25-OH-D、腎機能を同時に確認する。治療は前述のCa・活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）補充を基本に、症状を抑えながら高Ca尿hypercalciuria高Ca尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高Ca尿）を避ける。

骨粗鬆症

骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症は骨量低下と骨微細構造の劣化により脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）リスクが高い状態である。骨減少osteopenia骨減少（osteopenia）osteopenia（骨減少）はDXA上のTスコア区分であり、それだけで「骨強度低下の程度」を完全に表さない。

原因と症候

多くは骨折まで無症候で、椎体圧迫骨折vertebral compression fracture椎体圧迫骨折（vertebral compression fracture）vertebral compression fracture（椎体圧迫骨折）では急性背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、身長低下、後弯kyphosis後弯（kyphosis）kyphosis（後弯）を来す。軽微な外力での椎体・股関節・上腕骨近位部proximal humerus上腕骨近位部（proximal humerus）proximal humerus（上腕骨近位部）・橈骨遠位端骨折distal radius fracture橈骨遠位端骨折（distal radius fracture）distal radius fracture（橈骨遠位端骨折）は重要な脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）である。

診断

二重エネルギーX線吸収測定法（dual-energy X-ray absorptiometry：DXA）で腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）・大腿骨近位部proximal femur大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部）を測定する。

閉経前女性、50歳未満の男性、小児ではZスコアZ scoreZスコア（Z score）Z score（Zスコア）を重視する。股関節・椎体脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）があれば、Tスコアが－2.5より高くても臨床的に骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症として治療対象となる。骨折リスク評価ツールFracture Risk Assessment Tool, FRAX骨折リスク評価ツール（Fracture Risk Assessment Tool, FRAX）Fracture Risk Assessment Tool, FRAX（骨折リスク評価ツール）は年齢・臨床危険因子と骨密度を統合する。

治療

1. 転倒予防、荷重・筋力運動、禁煙、適正飲酒moderate drinking適正飲酒（moderate drinking）moderate drinking（適正飲酒）、蛋白・Ca・ビタミンD不足の是正を行う。
2. 高骨折リスクではビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）を代表的第一選択とする。
3. デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）は有効な抗吸収薬だが、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）効果が残らない。
4. 多発椎体骨折multiple vertebral fractures多発椎体骨折（multiple vertebral fractures）multiple vertebral fractures（多発椎体骨折）など非常に高リスクではテリパラチドteriparatideテリパラチド（teriparatide）teriparatide（テリパラチド）、アバロパラチドabaloparatideアバロパラチド（abaloparatide）abaloparatide（アバロパラチド）、ロモソズマブromosozumabロモソズマブ（romosozumab）romosozumab（ロモソズマブ）などの骨形成促進薬bone anabolic agent骨形成促進薬（bone anabolic agent）bone anabolic agent（骨形成促進薬）を検討し、その後に抗吸収薬を継続する。

⚠️ デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）を遅延・中止すると反跳性rebound反跳性（rebound）rebound（反跳性）骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）と多発椎体骨折multiple vertebral fractures多発椎体骨折（multiple vertebral fractures）multiple vertebral fractures（多発椎体骨折）が起こり得る。中止時は最終投与の約6か月後にビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）などの後続抗吸収療法を開始するよう計画し、単純な「休薬期間hormone-free interval (drug-free interval)休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)）hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間）」を設けない²。Ca・ビタミンDは不足を補う補助であり、高リスク骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症の薬物治療を置き換えない。

まとめ

• Ca異常はiCa、PTH、Mg、リン、腎機能、ビタミンDで機序を絞る。
• 症候性低Ca血症は静注グルコン酸Cacalcium gluconateグルコン酸Ca（calcium gluconate）calcium gluconate（グルコン酸Ca）とMg補正を同時に行う。
• 高Ca血症はPTH依存性と非依存性を分け、重症時は補液、カルシトニン、骨吸収抑制薬antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）を組み合わせる。
• PHPTの局在画像は診断ではなく術前計画である。
• 骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症治療は骨折リスクで選び、デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）中止時には後続治療が必須である。