甲状腺結節と甲状腺癌

🧠 全体像：甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）では「機能するか」をTSHで、「悪性らしいか」を超音波で評価し、リスクと大きさに応じて穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診）を行う。癌と診断した後も、手術範囲、放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素）、TSH管理は再発リスクに応じて選ぶ。

甲状腺結節への初期アプローチ

甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）は触診や画像で見つかる局所病変で、多くは良性である。悪性リスクを高める病歴には、小児期の頭頸部放射線曝露head and neck radiation exposure頭頸部放射線曝露（head and neck radiation exposure）head and neck radiation exposure（頭頸部放射線曝露）、甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）・多発性内分泌腫瘍症2型multiple endocrine neoplasia type 2多発性内分泌腫瘍症2型（multiple endocrine neoplasia type 2）multiple endocrine neoplasia type 2（多発性内分泌腫瘍症2型）（multiple endocrine neoplasia type 2：MEN2）の家族歴、急速な増大、嗄声、頸部リンパ節腫大がある。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>を確認"] --> B["病歴・頸部診察・TSH・頸部超音波"]
    B --> C["TSH低値"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid scintigraphy'>甲状腺シンチグラフィ</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functioning thyroid nodule'>機能性結節</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>を評価"]
    B --> F["TSH正常～高値"]
    F --> G["超音波リスクと径でFNA適応を判断"]
    E --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bethesda System (thyroid cytopathology)'>ベセスダ分類</span>で次の対応を決定"]

超音波

高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）は、著明な低エコーhypoechoic低エコー（hypoechoic）hypoechoic（低エコー）、充実性solid充実性（solid）solid（充実性）、縦長形状、辺縁不整・甲状腺外進展extrathyroidal extension甲状腺外進展（extrathyroidal extension）extrathyroidal extension（甲状腺外進展）、点状高エコーpunctate echogenic foci点状高エコー（punctate echogenic foci）punctate echogenic foci（点状高エコー）、疑わしい頸部リンパ節などである。単一所見だけで確定せず、欧州甲状腺画像報告データシステムEuropean Thyroid Imaging Reporting and Data System, EU-TIRADS欧州甲状腺画像報告データシステム（European Thyroid Imaging Reporting and Data System, EU-TIRADS）European Thyroid Imaging Reporting and Data System, EU-TIRADS（欧州甲状腺画像報告データシステム）や米国放射線学会TI-RADSThyroid Imaging Reporting and Data SystemTI-RADS（Thyroid Imaging Reporting and Data System）Thyroid Imaging Reporting and Data System（TI-RADS）などのパターンと結節径を組み合わせる。

「微小石灰化microcalcification微小石灰化（microcalcification）microcalcification（微小石灰化）があれば悪性確率70%」のような固定値は用いない。分類体系、対象集団study population対象集団（study population）study population（対象集団）、併存所見で事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）が変わる。

シンチグラフィ

TSHが低い場合に、放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素）またはテクネチウムtechnetium, Tcテクネチウム（technetium, Tc）technetium, Tc（テクネチウム）を用いて機能を評価する。

高機能結節は悪性が少ないがゼロではない。疑わしい超音波所見やリンパ節があれば、機能性という理由だけで評価を打ち切らない。

穿刺吸引細胞診とベセスダ分類

超音波ガイド下穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration, FNA超音波ガイド下穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration, FNA）fine-needle aspiration, FNA（超音波ガイド下穿刺吸引細胞診）は細胞を採取する低侵襲検査である。

⭐ 濾胞腺腫follicular adenoma濾胞腺腫（follicular adenoma）follicular adenoma（濾胞腺腫）と濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌）の区別には被膜浸潤capsular invasion被膜浸潤（capsular invasion）capsular invasion（被膜浸潤）または血管浸潤vascular invasion血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤）の組織学的確認が必要で、FNAだけでは確定できない。ベセスダ分類Bethesda System (thyroid cytopathology)ベセスダ分類（Bethesda System (thyroid cytopathology)）Bethesda System (thyroid cytopathology)（ベセスダ分類）IVを「必ず全摘」とせず、臨床・超音波・分子リスクに応じて診断的葉切除diagnostic lobectomy診断的葉切除（diagnostic lobectomy）diagnostic lobectomy（診断的葉切除）を考える。

良性・機能性結節

濾胞腺腫

濾胞腺腫follicular adenoma濾胞腺腫（follicular adenoma）follicular adenoma（濾胞腺腫）は通常、緩徐に増大する孤立性結節solitary nodule孤立性結節（solitary nodule）solitary nodule（孤立性結節）である。細胞診が濾胞性腫瘍follicular neoplasm濾胞性腫瘍（follicular neoplasm）follicular neoplasm（濾胞性腫瘍）なら、径、圧迫症状、画像所見、分子検査、患者希望を合わせて手術または監視を選ぶ。

中毒性腺腫と中毒性多結節性甲状腺腫

自律的なホルモン産生によりTSH低値、T3・遊離T4高値となり、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、振戦、体重減少などを来す。β遮断薬と必要に応じた抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）で安定化した後、放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素）、手術、適切な症例では熱凝固thermal coagulation熱凝固（thermal coagulation）thermal coagulation（熱凝固）療法などを選ぶ。

甲状腺嚢胞

純嚢胞はほぼ良性で、無症候なら観察する。大きい、疼痛・嚥下障害・嗄声などを伴う、再貯留する場合は穿刺吸引cytology穿刺吸引（cytology）cytology（穿刺吸引）、エタノール注入、熱凝固thermal coagulation熱凝固（thermal coagulation）thermal coagulation（熱凝固）、手術を検討する。部分充実性solid充実性（solid）solid（充実性）病変は充実部solid component充実部（solid component）solid component（充実部）の超音波所見に従ってFNA適応を決める。

甲状腺癌の分類

⚠️ 髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）は「未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）」ではない。分化したC細胞由来の神経内分泌癌で、ヨウ素を取り込まず、RAIの適応ではない。

乳頭癌・濾胞癌

乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）は無痛性甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）または頸部リンパ節として発見されることが多く、一般に予後良好である。濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌）は比較的高齢者やヨウ素欠乏iodine deficiencyヨウ素欠乏（iodine deficiency）iodine deficiency（ヨウ素欠乏）地域で増え、血行性転移hematogenous metastasis血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移）を来しやすい。

手術範囲

2025年の米国甲状腺学会American Thyroid Association, ATA米国甲状腺学会（American Thyroid Association, ATA）American Thyroid Association, ATA（米国甲状腺学会）方針では、術前に診断された片葉flocculus片葉（flocculus）flocculus（片葉）限局・甲状腺外進展extrathyroidal extension甲状腺外進展（extrathyroidal extension）extrathyroidal extension（甲状腺外進展）なし・臨床的リンパ節転移なしの分化型甲状腺癌differentiated thyroid cancer (DTC)分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer (DTC)）differentiated thyroid cancer (DTC)（分化型甲状腺癌）について次のようにリスク適応する。

極小・低リスクの乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）では、専門施設で能動的監視active surveillance能動的監視（active surveillance）active surveillance（能動的監視）が選択肢となる。リンパ節は画像・術中所見で病変がある区域を系統的に郭清し、個々の腫大節だけを摘むベリー・ピッキングberry pickingベリー・ピッキング（berry picking）berry picking（ベリー・ピッキング）は行わない。

術後治療とフォロー

• RAIには治療用のヨウ素131（I-131）を用いる。ヨウ素133ではない。
• RAIは全例へ一律に行わず、再発リスク、残存病変、ヨウ素集積性、期待利益と害で決める。
• レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）によるTSH目標も再発リスクと治療反応に応じる。低リスク・病変なしでは厳格なTSH抑制を要さず、低正常域から正常域で個別化する。²
• サイログロブリンthyroglobulin, Tgサイログロブリン（thyroglobulin, Tg）thyroglobulin, Tg（サイログロブリン）（Tg）とTgAb、頸部超音波は術後監視に有用である。未治療結節の悪性診断スクリーニングとしてTgを使わない。

髄様癌

髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）では血清カルシトニンserum calcitonin血清カルシトニン（serum calcitonin）serum calcitonin（血清カルシトニン）と癌胎児性抗原carcinoembryonic antigen, CEA癌胎児性抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）carcinoembryonic antigen, CEA（癌胎児性抗原）を測定し、RET生殖細胞系列変異RET germline mutationRET生殖細胞系列変異（RET germline mutation）RET germline mutation（RET生殖細胞系列変異）を調べる。遺伝性例はMEN2として褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）と原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）を合併し得る。

進行例ではホルモン・ペプチド分泌により水様性下痢や顔面紅潮facial flushing顔面紅潮（facial flushing）facial flushing（顔面紅潮）を呈することがあり、カルシトニンとCEAの推移は腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）・進行速度の把握grasp把握（grasp）grasp（把握）に用いる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medullary carcinoma'>髄様癌</span>を診断"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='RET genetic testing'>RET遺伝学的検査</span>・遺伝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='counseling'>カウンセリング</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pheochromocytoma'>褐色細胞腫</span>を術前評価"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pheochromocytoma'>褐色細胞腫</span>があれば先に治療"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total thyroidectomy'>甲状腺全摘</span>＋病変に応じたリンパ節郭清"]

⚠️ 未診断の褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）があるまま甲状腺手術を行うと、致死的なカテコールアミンクリーゼcatecholamine crisisカテコールアミンクリーゼ（catecholamine crisis）catecholamine crisis（カテコールアミンクリーゼ）を誘発し得る。

未分化癌

未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）は高齢者に多く、数週で増大する硬い頸部腫瘤neck mass頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤）、嗄声、嚥下障害、呼吸困難・喘鳴を来す。診断時から全例Stage IVとして扱う。

1. 気道危機airway emergency気道危機（airway emergency）airway emergency（気道危機）を直ちに評価する。
2. 迅速な組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断とBRAF V600Eを含む分子検査を行う。
3. 切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）、放射線、全身治療、患者の目標を多職種で同時に検討する。
4. BRAF V600E変異の切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例などではダブラフェニブ＋トラメチニブdabrafenib + trametinibダブラフェニブ＋トラメチニブ（dabrafenib + trametinib）dabrafenib + trametinib（ダブラフェニブ＋トラメチニブ）が重要な選択肢となる。

「全例が緩和治療palliative therapy緩和治療（palliative therapy）palliative therapy（緩和治療）のみ」という旧来の扱いは適切でない。一方で侵襲的処置invasive procedure侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置）の利益と負担を早期から話し合い、症状緩和を治療と並行する。

まとめ

• 結節はTSH、頸部超音波、必要時シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）、FNAの順に評価する。
• FNA適応は超音波リスクと径で決め、単独所見の固定悪性率に依存しない。
• 濾胞性腫瘍follicular neoplasm濾胞性腫瘍（follicular neoplasm）follicular neoplasm（濾胞性腫瘍）の良悪性は被膜・血管浸潤capsular and vascular invasion被膜・血管浸潤（capsular and vascular invasion）capsular and vascular invasion（被膜・血管浸潤）で決まり、FNAだけでは判定できない。
• 分化型癌は低リスクほど葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）・監視へ寄せ、全摘、RAI、TSH抑制を一律に行わない。
• 髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）ではRETと褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）、未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）では気道と迅速な分子検査が優先される。