甲状腺疾患の症状・診断・治療

🧠 全体像：甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）は、まずTSHと遊離T4で機能を判定し、次に「合成亢進」か「貯蔵ホルモンの漏出」かを分ける。甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）はホルモン作用過剰の総称で、甲状腺機能亢進症は甲状腺自身の合成・分泌増加を意味する。

甲状腺機能検査の読み方

⭐ T3単独上昇のT3中毒症T3 thyrotoxicosisT3中毒症（T3 thyrotoxicosis）T3 thyrotoxicosis（T3中毒症）があるため、TSH低値で遊離T4が正常でもT3を確認する。抗体検査と画像は目的を明確にして追加し、全例へ機械的に行わない。

甲状腺中毒症

症状・所見

• 暑がり、発汗、体重減少、食欲亢進increased appetite食欲亢進（increased appetite）increased appetite（食欲亢進）、頻回便
• 動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、頻脈、収縮期高血圧systolic hypertension収縮期高血圧（systolic hypertension）systolic hypertension（収縮期高血圧）、心房細動、心不全
• 振戦、近位筋力低下proximal muscle weakness近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下）、骨量低下
• 不安、焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）、不眠、情緒不安定emotional lability情緒不安定（emotional lability）emotional lability（情緒不安定）
• 希発月経oligomenorrhea希発月経（oligomenorrhea）oligomenorrhea（希発月経）・無月経、性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）、不妊
• 眼瞼後退eyelid retraction眼瞼後退（eyelid retraction）eyelid retraction（眼瞼後退）は原因を問わず起こり得るが、浸潤性眼症ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy）ophthalmopathy（眼症）と前脛骨粘液水腫pretibial myxedema前脛骨粘液水腫（pretibial myxedema）pretibial myxedema（前脛骨粘液水腫）はバセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）に特徴的

原因を分ける

サイログロブリン抗体thyroglobulin antibody, TgAbサイログロブリン抗体（thyroglobulin antibody, TgAb）thyroglobulin antibody, TgAb（サイログロブリン抗体）はサイログロブリンthyroglobulin, Tgサイログロブリン（thyroglobulin, Tg）thyroglobulin, Tg（サイログロブリン）測定を妨害し得る。外因性甲状腺ホルモン摂取の鑑別に使うのはTgそのものであり、TgAbを同義に扱わない。

flowchart TD
    A["TSH低値"] --> B["遊離T4・T3を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>を確認"]
    C --> D["TRAb、病歴、診察"]
    D --> E["原因が不明なら摂取率／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintigraphy'>シンチグラフィ</span>"]
    E --> F["びまん性高摂取：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Graves disease'>バセドウ病</span>"]
    E --> G["局所高摂取：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functioning thyroid nodule'>機能性結節</span>"]
    E --> H["低摂取：甲状腺炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exogenous hormone'>外因性ホルモン</span>"]

バセドウ病

バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）はTSH受容体抗体TSH receptor antibodyTSH受容体抗体（TSH receptor antibody）TSH receptor antibody（TSH受容体抗体）（TSH receptor antibody：TRAb）が受容体を刺激する自己免疫疾患である。

三徴と診断

1. びまん性甲状腺腫diffuse goiterびまん性甲状腺腫（diffuse goiter）diffuse goiter（びまん性甲状腺腫）
2. 甲状腺機能亢進症
3. 甲状腺眼症thyroid eye disease甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症）

TRAb陽性は診断に有用で、超音波ではびまん性腫大と血流増加increased blood flow血流増加（increased blood flow）increased blood flow（血流増加）、シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）ではびまん性摂取増加を示す。甲状腺ペルオキシダーゼ抗体thyroid peroxidase antibody, TPOAb甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（thyroid peroxidase antibody, TPOAb）thyroid peroxidase antibody, TPOAb（甲状腺ペルオキシダーゼ抗体）やTgAbは自己免疫性を支持するが、バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）特異的ではない。

治療選択

メチマゾールmethimazoleメチマゾール（methimazole）methimazole（メチマゾール）は通常プロピルチオウラシルpropylthiouracil, PTU通常プロピルチオウラシル（propylthiouracil, PTU）propylthiouracil, PTU（通常プロピルチオウラシル）より優先する。PTUは妊娠第1三半期first trimester of pregnancy妊娠第1三半期（first trimester of pregnancy）first trimester of pregnancy（妊娠第1三半期）や甲状腺クリーゼthyroid storm甲状腺クリーゼ（thyroid storm）thyroid storm（甲状腺クリーゼ）など限られた状況で選ぶ。治療法は年齢、妊娠希望、甲状腺腫、眼症ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy）ophthalmopathy（眼症）、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、再発リスク、患者希望で個別化し、RAIを一律の第一選択とはしない。

抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）内服中に発熱・咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）が出たら直ちに内服を中断し、白血球・好中球を確認する。黄疸、褐色尿dark urine褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿）、強い掻痒などは肝障害の警告warnings警告（warnings）warnings（警告）である。

甲状腺クリーゼ

甲状腺クリーゼthyroid storm甲状腺クリーゼ（thyroid storm）thyroid storm（甲状腺クリーゼ）は発熱、中枢神経症状central nervous system manifestations中枢神経症状（central nervous system manifestations）central nervous system manifestations（中枢神経症状）、著明な頻脈・心不全、消化器・肝障害を伴う生命危機で、感染、手術、治療中断などが誘因となる。検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）の高さだけでは診断せず、臨床像で直ちに治療する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid storm'>甲状腺クリーゼ</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>・誘因治療・支持療法"]
    B --> C["β遮断薬で交感神経症状を制御"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thionamide (antithyroid drugs)'>チオナミド</span>で新規合成を阻害"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thionamide (antithyroid drugs)'>チオナミド</span>投与後にヨウ素を投与"]
    E --> F["グルココルチコイドを併用"]

⚠️ ヨウ素をチオナミドthionamide (antithyroid drugs)チオナミド（thionamide (antithyroid drugs)）thionamide (antithyroid drugs)（チオナミド）より先に投与すると、新規ホルモン合成の基質となり得る。循環不全ではβ遮断薬の種類・用量を慎重に選び、心不全、体温、電解質、肝機能を同時に管理する。

甲状腺機能低下症

原因

症状は寒がり、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、体重増加、便秘、徐脈、乾燥皮膚、嗄声、非圧痕性浮腫non-pitting edema非圧痕性浮腫（non-pitting edema）non-pitting edema（非圧痕性浮腫）、抑うつ・認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）、月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）、脂質異常、低Na血症などである。高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）を伴うことがある。

原発性ではTSH高値・遊離T4低値、中枢性では遊離T4低値にもかかわらずTSHが低値～不適切に正常となる。中枢性を疑うときは副腎機能を先に評価する。

橋本病

橋本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎）は慢性リンパ球性炎症による自己免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditis自己免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis）autoimmune thyroiditis（自己免疫性甲状腺炎）で、TPOAbが最も有用な抗体である。破壊初期に一過性の甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）を呈することがあるが、合成亢進ではないため抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）は通常効かない。

レボチロキシン治療

レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を基本とし、若く心疾患のない明らかな低下症では体重を含む患者背景を参考に開始できる。高齢者、冠動脈疾患、長期間の重症例では少量から漸増する。原発性はTSH、中枢性は遊離T4で調整し、服薬時間、鉄・Ca製剤、制酸薬antacids制酸薬（antacids）antacids（制酸薬）などの吸収干渉を確認する。¹

亜急性・無痛性甲状腺炎

濾胞破壊で既成ホルモンが漏出するため、中毒期toxic phase中毒期（toxic phase）toxic phase（中毒期）に抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）を投与しない。低下期のLT4は症候、重症度、妊娠希望などで判断し、多くは回復後に中止を再評価する。

潜在性甲状腺機能低下症

潜在性甲状腺機能低下症subclinical hypothyroidism潜在性甲状腺機能低下症（subclinical hypothyroidism）subclinical hypothyroidism（潜在性甲状腺機能低下症）は遊離T4正常、TSH高値で定義する。一過性上昇を除外するため再検し、TPOAb、症状、年齢、心血管・骨リスク、妊娠・妊娠希望を考慮する。

• TSHが持続的に10 mIU/L以上なら治療を強く検討する。
• 10 mIU/L未満では若年、症状、TPOAb陽性、甲状腺腫、心血管リスク、妊娠関連などで個別化する。
• 高齢者では年齢に伴うTSH上昇や過剰治療による心房細動・骨折を考慮し、軽度例では原則として経過観察する。¹

粘液水腫性昏睡

粘液水腫性昏睡myxedema coma粘液水腫性昏睡（myxedema coma）myxedema coma（粘液水腫性昏睡）は、重度の顕性甲状腺機能低下症overt hypothyroidism顕性甲状腺機能低下症（overt hypothyroidism）overt hypothyroidism（顕性甲状腺機能低下症）が感染、寒冷曝露cold exposure寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露）、鎮静薬、手術などで破綻した状態であり、潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）低下症の一型ではない。意識障害、低体温、低換気、徐脈、低血圧、低Na血症、低血糖を来す。

治療はICUで気道・換気、循環、電解質、受動的加温、誘因を管理し、静注LT4を投与する。副腎不全を除外できるまではヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を先行・併用し、選択例でリオチロニンliothyronine, T3リオチロニン（liothyronine, T3）liothyronine, T3（リオチロニン）を慎重に用いる。

まとめ

• TSHと遊離T4／T3で機能を判定し、甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）では合成亢進と破壊性漏出を分ける。
• バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）はTRAbで診断を補強し、抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）、RAI、手術を個別に選ぶ。
• 甲状腺クリーゼthyroid storm甲状腺クリーゼ（thyroid storm）thyroid storm（甲状腺クリーゼ）はチオナミドthionamide (antithyroid drugs)チオナミド（thionamide (antithyroid drugs)）thionamide (antithyroid drugs)（チオナミド）を先に、ヨウ素を後に投与し、全身管理と誘因治療を同時に行う。
• 原発性低下症はTSH、中枢性は遊離T4でLT4を調整する。
• 粘液水腫性昏睡myxedema coma粘液水腫性昏睡（myxedema coma）myxedema coma（粘液水腫性昏睡）ではLT4より先に副腎不全への備えを置く。