下垂体・視床下部疾患

🧠 全体像：視床下部・下垂体疾患は、ホルモンの「過剰」「欠乏」と、腫瘤による「圧迫」を分けて考える。多系統の欠乏では生命維持に直結する副腎皮質刺激ホルモンadrenocorticotropic hormone, ACTH副腎皮質刺激ホルモン（adrenocorticotropic hormone, ACTH）adrenocorticotropic hormone, ACTH（副腎皮質刺激ホルモン）（adrenocorticotropic hormone：ACTH）系を先に評価・補充する。

視床下部・下垂体の役割

視床下部は自律神経、体温、食欲・体重、睡眠、情動、性行動、水分恒常性を統合し、放出・抑制ホルモンで下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）を制御する。下垂体後葉posterior pituitary下垂体後葉（posterior pituitary）posterior pituitary（下垂体後葉）は、視床下部で合成されたアルギニンバソプレシンarginine vasopressin (AVP)アルギニンバソプレシン（arginine vasopressin (AVP)）arginine vasopressin (AVP)（アルギニンバソプレシン）（arginine vasopressin：AVP）とオキシトシンを貯蔵・放出する。

flowchart TD
    A["視床下部"] --> B["放出・抑制ホルモン"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span>"]
    C --> D["ACTH・TSH・LH／FSH・GH・PRL"]
    D --> E["副腎・甲状腺・性腺・肝／全身・乳腺"]
    A --> F["AVP・オキシトシンを合成"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior pituitary'>下垂体後葉</span>から放出"]

視床下部障害では、内分泌異常に加えて高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）・低体温、過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）・拒食、肥満・やせ、無飲水・多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）、睡眠覚醒障害、尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）、情動・記憶・性行動の変化が組み合わさる。原因には腫瘍、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）、手術・放射線、炎症・浸潤性疾患、血管障害、感染、発生異常、遺伝性疾患がある。嗅覚低下hyposmia嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下）を伴う先天性GnRH欠乏はカルマン症候群Kallmann syndromeカルマン症候群（Kallmann syndrome）Kallmann syndrome（カルマン症候群）を示唆する。

下垂体腫瘍

下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）は多くが良性で、機能性と非機能性non-functional非機能性（non-functional）non-functional（非機能性）に分ける。最大径10 mm未満を微小腺腫Microadenoma微小腺腫（Microadenoma）Microadenoma（微小腺腫）、10 mm以上を大腺腫macroadenoma大腺腫（macroadenoma）macroadenoma（大腺腫）とする。

腫瘤効果

• 頭痛、悪心・嘔吐
• 視交叉圧迫による両耳側半盲bitemporal hemianopsia両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲）
• 海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）進展による眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）
• 正常下垂体圧迫による下垂体機能低下
• 下垂体茎圧迫pituitary stalk effect下垂体茎圧迫（pituitary stalk effect）pituitary stalk effect（下垂体茎圧迫）によるドパミン抑制解除と高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）

急激な頭痛、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）、意識障害、低血圧を伴う場合は下垂体卒中pituitary apoplexy下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中）を疑う。副腎不全を合併し得るため、採血や画像診断で治療を遅らせず、緊急ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）と脳神経外科neurosurgery脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科）・内分泌科評価を行う。

評価

1. 症候からホルモン過剰hormone excessホルモン過剰（hormone excess）hormone excess（ホルモン過剰）と欠乏の両方を問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）する。
2. PRL、IGF-1、午前コルチゾール、遊離T4・TSH、LH・FSHと性ステロイドなどを臨床状況clinical setting臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況）に応じて測定する。
3. 造影下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）で大きさ、視交叉・海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）との関係を確認する。
4. 視交叉に接する病変では正式な視野検査を行う。

無症候の小さな非機能性non-functional非機能性（non-functional）non-functional（非機能性）病変はホルモン、視野、MRIを定期追跡できる。視機能障害・増大・下垂体卒中pituitary apoplexy下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中）などを伴う非機能性腺腫nonfunctioning adenoma非機能性腺腫（nonfunctioning adenoma）nonfunctioning adenoma（非機能性腺腫）と、プロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）以外の多くの機能性腺腫は経蝶形骨洞手術transsphenoidal surgery経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery）transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術）が治療の中心となる。薬物療法は腫瘍型に応じ、プロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）のドパミン作動薬dopamine agonistドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬）、先端巨大症acromegaly先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症）のソマトスタチン受容体somatostatin receptor (SSTR)ソマトスタチン受容体（somatostatin receptor (SSTR)）somatostatin receptor (SSTR)（ソマトスタチン受容体）リガンド・GH受容体拮抗薬GH receptor antagonistGH受容体拮抗薬（GH receptor antagonist）GH receptor antagonist（GH受容体拮抗薬）、クッシング病Cushing diseaseクッシング病（Cushing disease）Cushing disease（クッシング病）の下垂体標的薬などを用いる。

下垂体機能低下症

下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）は、腫瘍・圧迫、手術、放射線、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）、虚血・出血、自己免疫性下垂体炎autoimmune hypophysitis自己免疫性下垂体炎（autoimmune hypophysitis）autoimmune hypophysitis（自己免疫性下垂体炎）、浸潤性疾患、感染、遺伝性疾患などで起こる。周産期大量出血後のシーハン症候群Sheehan syndromeシーハン症候群（Sheehan syndrome）Sheehan syndrome（シーハン症候群）も重要である。

⭐ 中枢性副腎不全central adrenal insufficiency中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency）central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全）ではアルドステロン系が通常保たれるため、原発性副腎不全primary adrenal insufficiency原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency）primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全）に比べて高K血症や色素沈着を来しにくい。

補充の順序

flowchart TD
    A["複数の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary hormone'>下垂体ホルモン</span>欠乏を疑う"] --> B["副腎<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reserve capacity'>予備能</span>を評価"]
    B --> C["副腎不全を否定できない"]
    C --> D["先に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydrocortisone'>ヒドロコルチゾン</span>を補充"]
    D --> E["その後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levothyroxine, LT4'>レボチロキシン</span>を開始"]
    E --> F["性腺・GH・AVP系を個別に補充"]

⚠️ 副腎不全を未治療のままレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を開始すると、コルチゾール需要と代謝が増えて副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）を誘発し得る。中枢性甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症ではTSHで用量調整dose adjustment用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整）せず、遊離T4を基準にする。中枢性副腎不全central adrenal insufficiency中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency）central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全）にフルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）は通常不要である。

高プロラクチン血症とプロラクチノーマ

高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）は性腺刺激ホルモン放出ホルモンgonadotropin-releasing hormone, GnRH性腺刺激ホルモン放出ホルモン（gonadotropin-releasing hormone, GnRH）gonadotropin-releasing hormone, GnRH（性腺刺激ホルモン放出ホルモン）を抑制し、女性では希発月経oligomenorrhea希発月経（oligomenorrhea）oligomenorrhea（希発月経）・無月経、乳汁漏出galactorrhea乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出）、不妊、男性では性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）、勃起障害erectile disorder勃起障害（erectile disorder）erectile disorder（勃起障害）、不妊を来す。長期化すると骨量が低下する。

主な原因は妊娠・授乳、プロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）、下垂体茎圧迫pituitary stalk effect下垂体茎圧迫（pituitary stalk effect）pituitary stalk effect（下垂体茎圧迫）、原発性甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症、腎・肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）、薬剤である。原因薬には抗精神病薬、メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）などのドパミン遮断薬dopamine receptor blockerドパミン遮断薬（dopamine receptor blocker）dopamine receptor blocker（ドパミン遮断薬）、一部の抗うつ薬、オピオイド、ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）などがある。

flowchart TD
    A["PRL高値"] --> B["妊娠・薬剤・甲状腺・腎肝機能を確認"]
    B --> C["必要に応じてmacroprolactinと再検"]
    C --> D["説明できない持続高値"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary MRI'>下垂体MRI</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prolactinoma'>プロラクチノーマ</span>／茎圧迫／他病変を鑑別"]

巨大腫瘍なのにPRLが不釣り合いに低い場合は高濃度によるフック効果hook effectフック効果（hook effect）hook effect（フック効果）を疑い、希釈測定を依頼する。固定したPRL値だけで腫瘍種を決めない。

プロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）の第一選択はドパミン作動薬dopamine agonistドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬）、通常カベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）で、PRL正常化と腫瘍縮小を目指す。薬剤抵抗性・不耐容intolerance不耐容（intolerance）intolerance（不耐容）、急速な視機能障害などでは手術を検討する。

先端巨大症

先端巨大症acromegaly先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症）は、成長板growth plate成長板（growth plate）growth plate（成長板）閉鎖後のGH過剰で起こり、多くはGH産生下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）による。成長板growth plate成長板（growth plate）growth plate（成長板）閉鎖前なら巨人症Gigantism巨人症（Gigantism）Gigantism（巨人症）となる。

臨床像

• 手足・指輪・靴サイズの増大、眉eyebrow眉（eyebrow）eyebrow（眉）弓・下顎突出、鼻・口唇・舌の肥大
• 発汗、脂性肌、皮膚タグ、手根管症候群carpal tunnel syndrome手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群）、関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）
• 高血圧、心筋症、睡眠時無呼吸症候群sleep apnea syndrome睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome）sleep apnea syndrome（睡眠時無呼吸症候群）
• 耐糖能異常impaired glucose tolerance耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常）・糖尿病
• 頭痛、視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）、性腺機能低下hypogonadism性腺機能低下（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下）
• 結腸ポリープや甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）の増加

診断と治療

flowchart TD
    A["特徴的身体所見・合併症"] --> B["年齢調整IGF-1を測定"]
    B --> C["高値を再確認"]
    C --> D["経口ブドウ糖負荷でGH抑制を評価"]
    D --> E["生化学的に確定"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary MRI'>下垂体MRI</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transsphenoidal surgery'>経蝶形骨洞手術</span>を中心に治療"]

典型的身体所見があり、IGF-1が年齢基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）の1.3倍を超える場合は診断を確認できる。境界例では同一の妥当性validity妥当性（validity）validity（妥当性）確認済み測定法でIGF-1を再検し、経口ブドウ糖負荷試験oral glucose tolerance test経口ブドウ糖負荷試験（oral glucose tolerance test）oral glucose tolerance test（経口ブドウ糖負荷試験）を補助的に用いる。GH抑制の判定値cutoff value判定値（cutoff value）cutoff value（判定値）は測定法に依存するため、単一の古い固定値を万能に用いない。¹ 第一選択は切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）な腺腫の経蝶形骨洞手術transsphenoidal surgery経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery）transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術）で、残存・再発例ではソマトスタチン受容体somatostatin receptor (SSTR)ソマトスタチン受容体（somatostatin receptor (SSTR)）somatostatin receptor (SSTR)（ソマトスタチン受容体）リガンド、ペグビソマントpegvisomantペグビソマント（pegvisomant）pegvisomant（ペグビソマント）、カベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）、再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）や放射線治療を組み合わせる。

多尿：AVP欠乏とAVP抵抗性

中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）は現在、アルギニンバソプレシン欠乏症arginine vasopressin deficiency, AVP-Dアルギニンバソプレシン欠乏症（arginine vasopressin deficiency, AVP-D）arginine vasopressin deficiency, AVP-D（アルギニンバソプレシン欠乏症）、腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症）はAVP抵抗性（arginine vasopressin resistance：AVP-R）とも呼ばれる。

24時間尿量、血糖、Na、血清・尿浸透圧を同時に評価し、専門施設では水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）または高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）・アルギニンarginine (Arg)アルギニン（arginine (Arg)）arginine (Arg)（アルギニン）刺激下のコペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）を用いる。重症患者や高Na血症では自己判断の水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）を行わない。

デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）治療では低Na血症を避けるため最小有効量effective dose有効量（effective dose）effective dose（有効量）を用い、飲水、体重、血清Naと周期的な自由水排泄aquaresis自由水排泄（aquaresis）aquaresis（自由水排泄）を個別に調整する。AVP-Rにアスピリンを一律使用する治療は行わない。

抗利尿不適合

不適切抗利尿症候群syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD不適切抗利尿症候群（syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD）syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD（不適切抗利尿症候群）は、低張性低Na血症hypotonic hyponatremia低張性低Na血症（hypotonic hyponatremia）hypotonic hyponatremia（低張性低Na血症）にもかかわらずAVP作用が持続する病態である。悪性腫瘍、肺・中枢神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）、疼痛・悪心、薬剤などが原因となる。

診断では低張性低Na血症hypotonic hyponatremia低張性低Na血症（hypotonic hyponatremia）hypotonic hyponatremia（低張性低Na血症）、臨床的な正常容量、尿浸透圧の不適切な上昇、尿中Naurine sodium尿中Na（urine sodium）urine sodium（尿中Na）、正常な腎・甲状腺・副腎機能を確認し、利尿薬や低溶質摂取low solute intake低溶質摂取（low solute intake）low solute intake（低溶質摂取）などを除外する。

⚠️ Naを速く上げ過ぎると浸透圧性脱髄症候群osmotic demyelination syndrome, ODS浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS）osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群）を起こす。初期は症状改善に必要な小幅上昇を目標とし、その後も連続する24時間ごとの補正量を制限する。低K血症、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）、肝疾患、著明な低Na血症では、一般的な補正上限内でも発症し得るため特に慎重に管理する。²

まとめ

• 下垂体疾患はホルモン過剰hormone excessホルモン過剰（hormone excess）hormone excess（ホルモン過剰）、ホルモン欠乏、腫瘤効果mass effect腫瘤効果（mass effect）mass effect（腫瘤効果）の3軸で整理する。
• 多系統欠乏では副腎系を最優先し、ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）をレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）より先に補う。
• プロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）はカベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）、先端巨大症acromegaly先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症）は手術を中心に生化学的寛解を目指す。
• 多尿ではAVP-D、AVP-R、原発性多飲症primary polydipsia原発性多飲症（primary polydipsia）primary polydipsia（原発性多飲症）を血清・尿浸透圧と専門的負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）で分ける。
• SIADの重症低Na血症は高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）で緊急治療するが、過補正overcorrection過補正（overcorrection）overcorrection（過補正）を必ず防ぐ。