視床下部・下垂体系の機能低下・亢進

🧠 全体像：下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）の異常は「何が原因でどのホルモンが減る/増えるか」という2軸で整理する——機能低下症は実質の85%以上の喪失（古典例＝Sheehan症候群の産科的梗塞）、機能亢進症はほぼ常に腺腫が原因で、どのホルモンを産生するか（プロラクチン、GH、ACTHなど）で臨床像が決まる。後葉posterior lobe後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉）側はADHの過不足だけで、SIADH（水過剰water excess水過剰（water excess）water excess（水過剰）→低Na血症）と尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）（水不足→高Na血症）という鏡合わせの病態になる。

視床下部・下垂体系

解剖

• 視床下部：下垂体を介し神経系↔内分泌系endocrine system内分泌系（endocrine system）endocrine system（内分泌系）を結ぶ（視床下部・下垂体系Hypothalamo-Hypophyseal System下垂体系（Hypothalamo-Hypophyseal System）Hypothalamo-Hypophyseal System（下垂体系））。
• 下垂体：エンドウ豆大、漏斗茎infundibulum漏斗茎（infundibulum）infundibulum（漏斗茎）で視床下部と連結。
• 腺性下垂体adenohypophysis腺性下垂体（adenohypophysis）adenohypophysis（腺性下垂体）（前葉）：視床下部の放出・抑制因子repressor抑制因子（repressor）repressor（抑制因子）で調節。
• 神経性下垂体neurohypophysis神経性下垂体（neurohypophysis）neurohypophysis（神経性下垂体）（後葉posterior lobe後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉））：視床下部ニューロン由来のADH＋オキシトシンを貯蔵。

視床下部放出因子 → 下垂体ホルモン

下垂体機能低下症

定義

• 下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）実質の85%以上が失われると起こる。

原因

• 腺を圧迫する非機能性non-functional非機能性（non-functional）non-functional（非機能性）下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）。
• 虚血性傷害：
  • Sheehan症候群 ＝ 分娩中intrapartum分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中）・後の重度低血圧・出血による下垂体壊死に起因する産後下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）。

flowchart TD
    A["妊娠により下垂体がほぼ倍に腫大"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrapartum'>分娩中</span>・後の重度低血圧・出血"]
    B --> C["腫大した下垂体の血流不足"]
    C --> D["下垂体の梗塞"]
    D --> E["ホルモン産生細胞の喪失"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span>実質の85%以上が消失"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypopituitarism'>下垂体機能低下症</span>（Sheehan症候群）"]

• 転移性腫瘍Metastatic Tumors転移性腫瘍（Metastatic Tumors）Metastatic Tumors（転移性腫瘍）：乳房、肺。
• 炎症反応、外傷、手術、放射線。
• 空トルコ鞍症候群empty sella syndrome空トルコ鞍症候群（empty sella syndrome）empty sella syndrome（空トルコ鞍症候群）。

臨床経過（欠乏ホルモンに依存）

• GH欠乏 → 小児：下垂体性小人症pituitary dwarfism下垂体性小人症（pituitary dwarfism）pituitary dwarfism（下垂体性小人症）（成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害））。
• GnRH欠乏 → 無月経＋不妊（女性）、インポテンス（男性）。
• TSH欠乏 → 甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）。
• ACTH欠乏 → 副腎機能低下。
• プロラクチン欠乏 → 産後乳汁分泌lactation (milk secretion)乳汁分泌（lactation (milk secretion)）lactation (milk secretion)（乳汁分泌）の失敗（Sheehanの古典的病態）。

下垂体機能亢進症

原因

• 第1原因 ＝ 前葉の腺腫。
• 過形成：妊婦（腺がほぼ倍に — 乳腺刺激・成長ホルモン細胞somatotrophs成長ホルモン細胞（somatotrophs）somatotrophs（成長ホルモン細胞））。
  • Sheehan症候群：腫大した妊娠下垂体が大量出血で低酸素に → 梗塞 → ホルモン産生細胞の喪失。

下垂体腺腫

分類

• サイズ：
  • 微小腺腫Microadenoma微小腺腫（Microadenoma）Microadenoma（微小腺腫） < 1 cm
  • 巨大腺腫Macroadenoma巨大腺腫（Macroadenoma）Macroadenoma（巨大腺腫） > 1 cm
• 散発sporadic散発（sporadic）sporadic（散発）性または家族性（MEN-1の一部）。
• ホルモン活性：
  • ホルモン活性 — ホルモン過剰hormone excessホルモン過剰（hormone excess）hormone excess（ホルモン過剰）＋臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状）。
  • サイレント — ホルモン産生あるが症状なし。
  • ホルモン陰性 — 免疫組織化学immunohistochemistry (IHC)免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学）的反応性なし。

形態

• 通常は境界明瞭、軟らかい。
• 小さい → トルコ鞍sella turcicaトルコ鞍（sella turcica）sella turcica（トルコ鞍）に限局。
• 大きい → 視交叉を圧迫 → 両耳側半盲bitemporal hemianopsia両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲）、トルコ鞍sella turcicaトルコ鞍（sella turcica）sella turcica（トルコ鞍）をびらん、海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）・蝶形骨洞sphenoidal sinus蝶形骨洞（sphenoidal sinus）sphenoidal sinus（蝶形骨洞）へ伸展。
• 細胞の単型性＋細網線維網reticulin fiber network細網線維網（reticulin fiber network）reticulin fiber network（細網線維網）の欠如が腺腫を正常実質から区別。

特定の腺腫の型

A）プロラクチノーマ（約30% — 最多の機能性）

• 最も多い機能亢進性腺腫。
• 高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） → 女性で無月経＋乳汁漏出galactorrhea乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出）＋性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）＋不妊。
• 閉経前女性でより明瞭 → 早期に検出。
• 男性・閉経後女性：診断時に通常大きい（腫瘤効果mass effect腫瘤効果（mass effect）mass effect（腫瘤効果））。
• 治療：ドパミンアゴニストagonistアゴニスト（agonist）agonist（アゴニスト）（ブロモクリプチンbromocriptineブロモクリプチン（bromocriptine）bromocriptine（ブロモクリプチン）、カベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン））。

B）GH産生腺腫（巨人症・先端巨大症）— 2番目に多い

• GH → 肝のIGF-1分泌 → 効果を仲介mediate仲介（mediate）mediate（仲介）。
• 巨人症Gigantism巨人症（Gigantism）Gigantism（巨人症）：小児期、骨端閉鎖epiphyseal closure骨端閉鎖（epiphyseal closure）epiphyseal closure（骨端閉鎖）前 → 不釣り合いに長い腕・脚を伴う全般的な体格増大。
• 先端巨大症acromegaly先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症）：成人期、骨端閉鎖epiphyseal closure骨端閉鎖（epiphyseal closure）epiphyseal closure（骨端閉鎖）後 →：
  • 軟部組織、皮膚、内臓の成長。
  • 顔面・手・足の骨の腫大。
  • 下顎突出（下顎前突症mandibular prognathism下顎前突症（mandibular prognathism）mandibular prognathism（下顎前突症））、下顔面lower face下顔面（lower face）lower face（下顔面）の拡大、歯の離開separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開）。
  • ソーセージ様sausage-shapedソーセージ様（sausage-shaped）sausage-shaped（ソーセージ様）の指。
• 関連：糖尿病、骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症、高血圧、心筋症、結腸ポリープ。

C）ACTH産生腺腫（Cushing病）

• 診断時、多くは小さい（微小腺腫Microadenoma微小腺腫（Microadenoma）Microadenoma（微小腺腫））。
• ACTH増加 → 副腎皮質刺激 → 高コルチゾールhypercortisolism (elevated cortisol)高コルチゾール（hypercortisolism (elevated cortisol)）hypercortisolism (elevated cortisol)（高コルチゾール）血症（Cushing病）。
• Nelson症候群：Cushing病に対する両側副腎摘出adrenalectomy副腎摘出（adrenalectomy）adrenalectomy（副腎摘出）後 → コルチゾールのフィードバック喪失 → 大きく攻撃的なコルチコトロフcorticotrophコルチコトロフ（corticotroph）corticotroph（コルチコトロフ）腺腫＋色素沈着（POMC切断からのMSH増加）。

D）TSH/FSH/LH腺腫（ゴナドトロフ/サイロトロフ）

• 稀、しばしば認識困難（非効率な分泌）。
• ゴナドトロフ腺腫：中年成人、通常腫瘤効果mass effect腫瘤効果（mass effect）mass effect（腫瘤効果）・神経症状で発症（大きな腫瘍）。

下垂体癌

• 極めて稀。
• 多くの悪性脳腫瘍brain tumor脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍）は頭蓋内にとどまる — 下垂体癌Pituitary Carcinoma下垂体癌（Pituitary Carcinoma）Pituitary Carcinoma（下垂体癌）は唯一の例外 → 頭蓋外転移。
• より多いのは乳癌・肺癌からの下垂体への転移。

下垂体後葉症候群

ホルモン

• ADH → 集合管での水再吸収water reabsorption水再吸収（water reabsorption）water reabsorption（水再吸収）。
• オキシトシン → 子宮収縮＋射乳。

A）SIADH（ADH不適合分泌症候群）

• ADH過剰 → 過剰な水再吸収water reabsorption水再吸収（water reabsorption）water reabsorption（水再吸収）。
• 原因：小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC)小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌）（傍腫瘍性）、中枢神経病変、薬物、肺疾患。
• 症状：低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）、脳浮腫、神経機能障害（錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、痙攣）。

B）尿崩症

• 中枢性：ADH欠乏（脳外傷、腫瘍）。
• 腎性：ADHへの腎尿細管の無反応non-response無反応（non-response）non-response（無反応）（リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症））。
• 症状：大量の希釈尿dilute urine希釈尿（dilute urine）dilute urine（希釈尿）、高ナトリウム血症hypernatremia高ナトリウム血症（hypernatremia）hypernatremia（高ナトリウム血症）、口渇、多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）。

比較 — SIADHと尿崩症

💡 ポイント： 下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症） ＝ 85%以上の喪失、古典的 ＝ Sheehan症候群（産後、乳汁分泌lactation (milk secretion)乳汁分泌（lactation (milk secretion)）lactation (milk secretion)（乳汁分泌）の失敗）。機能亢進の第1原因 ＝ 腺腫。プロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ） ＝ 第1の機能性、無月経＋乳汁漏出galactorrhea乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出）、ドパミンアゴニストagonistアゴニスト（agonist）agonist（アゴニスト）（ブロモクリプチンbromocriptineブロモクリプチン（bromocriptine）bromocriptine（ブロモクリプチン））。GH腺腫 ＝ 巨人症Gigantism巨人症（Gigantism）Gigantism（巨人症）（骨端閉鎖epiphyseal closure骨端閉鎖（epiphyseal closure）epiphyseal closure（骨端閉鎖）前）・先端巨大症acromegaly先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症）（骨端閉鎖epiphyseal closure骨端閉鎖（epiphyseal closure）epiphyseal closure（骨端閉鎖）後、下顎前突mandibular protrusion下顎前突（mandibular protrusion）mandibular protrusion（下顎前突）＋ソーセージ指＋糖尿病）。ACTH腺腫 ＝ Cushing病（微小腺腫Microadenoma微小腺腫（Microadenoma）Microadenoma（微小腺腫））、副腎摘出adrenalectomy副腎摘出（adrenalectomy）adrenalectomy（副腎摘出）後のNelson症候群。腫瘤効果mass effect腫瘤効果（mass effect）mass effect（腫瘤効果） → 両耳側半盲bitemporal hemianopsia両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲）（視交叉圧迫）。MEN-1 ＝ 家族性。SIADH ＝ ADH増加 → 低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）＋脳浮腫。尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症） ＝ 中枢性（ADH低下）/腎性（抵抗性）、多尿＋高ナトリウム血症hypernatremia高ナトリウム血症（hypernatremia）hypernatremia（高ナトリウム血症）。

まとめ

• 下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）は前葉実質の85%以上が失われることで発症し、Sheehan症候群（産科的出血による梗塞）が古典例。
• 欠乏するホルモンにより臨床像が決まる：GH欠乏→下垂体性小人症pituitary dwarfism下垂体性小人症（pituitary dwarfism）pituitary dwarfism（下垂体性小人症）、GnRH欠乏→無月経/インポテンス、TSH欠乏→甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、ACTH欠乏→副腎機能低下、プロラクチン欠乏→産後乳汁分泌lactation (milk secretion)乳汁分泌（lactation (milk secretion)）lactation (milk secretion)（乳汁分泌）の失敗。
• 下垂体機能亢進症Hyperpituitarism下垂体機能亢進症（Hyperpituitarism）Hyperpituitarism（下垂体機能亢進症）の第1原因は前葉の腺腫。
• プロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）が最多の機能性腺腫で、ドパミンアゴニストagonistアゴニスト（agonist）agonist（アゴニスト）が第一選択治療。
• GH産生腺腫は骨端閉鎖epiphyseal closure骨端閉鎖（epiphyseal closure）epiphyseal closure（骨端閉鎖）前なら巨人症Gigantism巨人症（Gigantism）Gigantism（巨人症）、閉鎖後なら先端巨大症acromegaly先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症）（下顎前突mandibular protrusion下顎前突（mandibular protrusion）mandibular protrusion（下顎前突）＋ソーセージ様sausage-shapedソーセージ様（sausage-shaped）sausage-shaped（ソーセージ様）の指）を来す。
• ACTH産生腺腫はCushing病を来し、両側副腎摘出adrenalectomy副腎摘出（adrenalectomy）adrenalectomy（副腎摘出）後にはNelson症候群（腺腫増大＋色素沈着）が生じうる。
• 大きな腺腫は視交叉を圧迫し両耳側半盲bitemporal hemianopsia両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲）を来す。
• 後葉posterior lobe後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉）症候群はSIADH（ADH過剰→低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）・脳浮腫）と尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）（ADH欠乏・抵抗性→希釈尿dilute urine希釈尿（dilute urine）dilute urine（希釈尿）・高ナトリウム血症hypernatremia高ナトリウム血症（hypernatremia）hypernatremia（高ナトリウム血症））が対照的な病態をなす。