前立腺癌

🧠 全体像：前立腺癌はアンドロゲン依存性の腫瘍で、辺縁帯（前立腺の後方）に生じるため直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）で触知できる一方、尿道からは離れているぶん症状が出るのが遅い——BPH（移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯）・早期閉塞）と対照的なこの部位の違いが、両者の臨床像を分ける最大の軸である。診断はPSA（前立腺特異的だが癌特異的ではない）とGleason分類（分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）の合計スコア）を組み合わせて行う。

概要

• 男性で最も多い内臓癌。
• 男性の癌関連死の第2位（肺に次ぐ）。
• 高齢男性（50歳超）の疾患。
• 95%が腺房型腺癌。

発生機序

A）ホルモン性

• アンドロゲンが腫瘍発生の「土壌」を提供 — 前立腺はアンドロゲン依存性。

B）遺伝性

• 第一度近親者first-degree relative第一度近親者（first-degree relative）first-degree relative（第一度近親者）が罹患するとリスク増加（家族性）。
• 白人・アジア人よりアフリカ系アメリカ人に多い。

C）遺伝子

• TMPRSS2-ETS融合遺伝子 — アンドロゲン調節性regulated調節性（regulated）regulated（調節性）プロモーターがETS転写因子のコード配列coding sequenceコード配列（coding sequence）coding sequence（コード配列）に融合。
• 機能喪失型PTEN変異によるPI3K/AKT経路の活性化 → 腫瘍細胞の増殖＋生存。

D）環境

• 工業環境、地理的差異。
• 動物性脂肪animal fat動物性脂肪（animal fat）animal fat（動物性脂肪）に富む食事、喫煙。

形態

• 検出時、多くの癌は肉眼で見えない。
• 進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）：隣接腺に浸潤する硬く灰白色〜黄色の病変。
• 辺縁帯（後方）に生じる — 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）で触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）。
• 組織像：
  • 腺癌、高分化から退形成Anaplasia退形成（Anaplasia）Anaplasia（退形成）まで。
  • 基底細胞basal cells基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞）のない単層立方simple cuboidal単層立方（simple cuboidal）simple cuboidal（単層立方）細胞に裏打ちされた腺（基底細胞basal cells基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞）の消失 ＝ 重要な診断的特徴）。
• 前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）：高異型度前立腺上皮内腫瘍high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN)高異型度前立腺上皮内腫瘍（high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN)）high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN)（高異型度前立腺上皮内腫瘍）。

臨床像

• 早期にはしばしば臨床的に無症状、偶発的に発見。
• 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）：硬く不整な結節、固定した前立腺。
• 広範な癌 → 局所不快感＋尿道の合併症（辺縁帯のため後期）。
• 進行性の癌は転移で発症しうる：
  • 骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） — 多くは造骨性osteoblastic造骨性（osteoblastic）osteoblastic（造骨性）（骨形成性）病変、溶骨性osteolytic溶骨性（osteolytic）osteolytic（溶骨性）のことも。
  • 腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）＋骨盤＋大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）が好発部位。
  • 局所浸潤：精嚢seminal vesicle精嚢（seminal vesicle）seminal vesicle（精嚢）、膀胱、直腸。
  • リンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）＋血行性の播種。

治療

• 手術（根治的前立腺摘除radical prostatectomy根治的前立腺摘除（radical prostatectomy）radical prostatectomy（根治的前立腺摘除））。
• 放射線。
• ホルモン操作（アンドロゲン除去androgen deprivationアンドロゲン除去（androgen deprivation）androgen deprivation（アンドロゲン除去））：GnRHアゴニストagonistアゴニスト（agonist）agonist（アゴニスト）（リュープロレリンleuprorelinリュープロレリン（leuprorelin）leuprorelin（リュープロレリン））、抗アンドロゲン（ビカルタミドbicalutamideビカルタミド（bicalutamide）bicalutamide（ビカルタミド）など。フルタミドflutamideフルタミド（flutamide）flutamide（フルタミド）は肝毒性の懸念から現在は主流ではない）、進行例に。⚠️ 転移性ホルモン感受性前立腺癌metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC)転移性ホルモン感受性前立腺癌（metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC)）metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC)（転移性ホルモン感受性前立腺癌）では、診断早期からアンドロゲン除去療法androgen deprivation therapy, ADTアンドロゲン除去療法（androgen deprivation therapy, ADT）androgen deprivation therapy, ADT（アンドロゲン除去療法）にアンドロゲン受容体経路阻害薬androgen receptor pathway inhibitor, ARPIアンドロゲン受容体経路阻害薬（androgen receptor pathway inhibitor, ARPI）androgen receptor pathway inhibitor, ARPI（アンドロゲン受容体経路阻害薬）（アビラテロンabirateroneアビラテロン（abiraterone）abiraterone（アビラテロン）、エンザルタミドenzalutamideエンザルタミド（enzalutamide）enzalutamide（エンザルタミド）など）またはドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）を併用するのが現行標準治療である。

診断

直腸診

• 55〜69歳の男性に2年ごとに推奨。
• 辺縁帯の触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）な硬い結節。

前立腺特異抗原

• 精液中に分泌されるタンパク質分解酵素Proteolytic enzymeタンパク質分解酵素（Proteolytic enzyme）Proteolytic enzyme（タンパク質分解酵素）。
• 前立腺癌は正常組織の10倍のPSAを分泌（正常値 < 4 ng/mL）。
• 前立腺特異的だが癌特異的ではない：BPH、前立腺炎、射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）、器具操作でも上昇。
• 他の検診法と併用＋治療反応のモニタリングに最適。
• PSA > 10 ng/mL → 強い疑い、生検。

生検

• 経直腸的超音波ガイド下生検image-guided biopsyガイド下生検（image-guided biopsy）image-guided biopsy（ガイド下生検）で確定診断。

Gleason分類

• 細胞がどれだけ異常に見えるか＋進行の可能性を示す。
• 低GleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア） → 高分化、非攻撃性。
• 高GleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア） → 最も低分化、攻撃性。

• 最終スコア：最も多い2パターンの和（範囲2〜10）。
• スコア≤6 ＝ 低リスク、7 ＝ 中間、≥8 ＝ 高リスク。

⚠️ 現行の病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）ではGleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）に加え、ISUP（国際泌尿器病理学会）Grade Group（1〜5）を併記するのが標準（2014年ISUPコンセンサス、WHO 2016年分類以降）。同じ合計スコア7でも主パターンが3か4かで予後が異なるため区別する。

比較 — BPHと前立腺癌

💡 ポイント： 男性で第1の内臓癌、癌死第2位。腺房型腺癌95%、辺縁帯（直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）で触知 ＝ 硬い結節）。発生機序：TMPRSS2-ETS融合、PTEN喪失、アンドロゲン依存性。アフリカ系アメリカ人でリスク増加。組織像：基底細胞basal cells基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞）のない腺。骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） ＝ 造骨性osteoblastic造骨性（osteoblastic）osteoblastic（造骨性）（腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）、骨盤、大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨））。診断：直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）＋PSA（10倍上昇、癌特異的ではない）＋生検。Gleason分類（最多2パターンの和、2〜10）。治療：手術＋放射線＋進行例にアンドロゲン除去androgen deprivationアンドロゲン除去（androgen deprivation）androgen deprivation（アンドロゲン除去）（GnRHアゴニストagonistアゴニスト（agonist）agonist（アゴニスト）、抗アンドロゲン）。前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変） ＝ HGPIN。

まとめ

• 前立腺癌は男性で最も多い内臓癌で、男性の癌関連死の第2位。
• 95%が腺房型腺癌で、TMPRSS2-ETS融合遺伝子・PTEN喪失によるPI3K/AKT経路活性化が関与する。
• 辺縁帯（後方）に生じるため直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）で硬く不整な結節として触知できるが、進行するまで無症状のことが多い。
• 組織学的には基底細胞basal cells基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞）の消失が重要な診断的特徴。
• PSAは前立腺特異的だが癌特異的ではなく、BPH・前立腺炎・射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）などでも上昇する。
• Gleason分類は最も多い2パターンの和（2〜10）で評価し、現行はISUP Grade Group（1〜5）も併記する。
• 骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）は多くが造骨性osteoblastic造骨性（osteoblastic）osteoblastic（造骨性）で腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）・骨盤・大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）に好発する。
• 治療は手術・放射線・アンドロゲン除去療法androgen deprivation therapy, ADTアンドロゲン除去療法（androgen deprivation therapy, ADT）androgen deprivation therapy, ADT（アンドロゲン除去療法）で、転移性ホルモン感受性hormone-sensitiveホルモン感受性（hormone-sensitive）hormone-sensitive（ホルモン感受性）例では早期からアンドロゲン受容体経路阻害薬androgen receptor pathway inhibitor, ARPIアンドロゲン受容体経路阻害薬（androgen receptor pathway inhibitor, ARPI）androgen receptor pathway inhibitor, ARPI（アンドロゲン受容体経路阻害薬）またはドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）を併用するのが現行標準。