Urology · N-06

前立腺癌の頻度・症状・診断

Incidence, symptoms and diagnosis of prostate cancer

前提：病態: 前立腺癌
前提：正常: 男性生殖：付属腺と陰茎
疾患: 前立腺癌
症状: 腰痛
スコア: Gleasonスコア

🧠 全体像：前立腺癌は欧州男性で最も頻度の高い悪性腫瘍だが、限局期（T1〜T2）はほぼ無症状であるため、DRE（直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診））とPSA（前立腺特異抗原prostate-specific antigen (PSA)前立腺特異抗原（prostate-specific antigen (PSA)）prostate-specific antigen (PSA)（前立腺特異抗原））によるスクリーニングが診断の出発点になる。組織学的な悪性度はGleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）で表現し、確定診断は超音波ガイド下-guided (image-guided)ガイド下（-guided (image-guided)）-guided (image-guided)（ガイド下）経直腸生検transrectal biopsy経直腸生検（transrectal biopsy）transrectal biopsy（経直腸生検）で行う。症状が出現する頃には、局所進展（T3〜T4）または遠隔転移まで進行していることが多い。

疫学

欧州男性における悪性疾患の中で最も頻度が高い。
ハンガリーにおける年間死亡数は1,200〜1,500人と報告される。

病因

遺伝的要因：人種差、家族内集積。
加齢、高脂肪食high-fat diet (HFD)高脂肪食（high-fat diet (HFD)）high-fat diet (HFD)（高脂肪食）。

組織学的異型度

腫瘍内の組織構築architecture組織構築（architecture）architecture（組織構築）パターンは5段階（パターン1〜5）に分類され、GleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）は最も頻度の高い2つのパターン番号（主パターン＋副パターン）の合計で表す。

分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）	Gleasonパターンの範囲
高分化	パターン1〜3が主体
中分化	パターン4が混在（合計スコア4〜7）
低分化	パターン5が混在（合計スコア8〜10）

例：Gleason 4+3＝合計スコア7（中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク））。
理論上の最小スコアは2だが、現在の診断では実際には用いられない（パターン1・2は現在ほぼ診断されない）。
最大スコアは10。
GleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）は予後と高く相関する。

⚠️ 現行の病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）では、GleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）に加えて「ISUP（国際泌尿器病理学会）Grade Group（グレードグループ）1〜5」を併記するのが標準である（2014年ISUPコンセンサス、WHO 2016年分類以降）。同じ合計スコア7でも、主パターンが3か4かで予後が異なる（3+4＝Grade Group 2、4+3＝Grade Group 3）ことを明確にするために導入された。

Grade Group	GleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）
Grade Group 1	≤6（3+3以下）
Grade Group 2	3+4＝7
Grade Group 3	4+3＝7
Grade Group 4	8（4+4、3+5、5+3）
Grade Group 5	9〜10

病期分類（TNM、臨床病期）

DRE・PSA・GleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）に画像検査を組み合わせて臨床病期clinical stage (cTNM)臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期）を判定する。病理病期pathological stage病理病期（pathological stage）pathological stage（病理病期）にはTNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）を用いる。

flowchart TD
    A["T1：臨床的に指摘できない腫瘍"] --> B["T2：前立腺内に限局する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpable'>触知可能</span>な腫瘍"]
    B --> C["T3：前立腺被膜を超えて進展"]
    C --> D["T4：膀胱・括約筋・直腸など隣接臓器へ浸潤"]

N1〜N3：所属リンパ節転移の広がり。
Mx／M0／M1：遠隔転移の評価。

症状

病期	症状
限局期（T1〜T2）	通常は無症状！スクリーニング（DRE、PSA）で発見される
局所進展期（T3〜T4）	排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）、血尿、排尿時痛dysuria排尿時痛（dysuria）dysuria（排尿時痛）、頻尿、部分的または完全な尿閉、膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）、血精液症hemospermia血精液症（hemospermia）hemospermia（血精液症）
転移例	腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）、仙骨部sacrum仙骨部（sacrum）sacrum（仙骨部）痛、下肢痛が初発症状となることがある

T4かつ骨盤リンパpelvic lymphatics骨盤リンパ（pelvic lymphatics）pelvic lymphatics（骨盤リンパ）節転移例では尿管閉塞→水腎症・腎不全に至ることがある。
M1（遠隔転移）例では、肺・肝・脳転移による症状を呈することがある。

💡 限局期がほぼ無症状であることが、PSAスクリーニングPSA screeningPSAスクリーニング（PSA screening）PSA screening（PSAスクリーニング）が重視される理由である。ただしPSAは前立腺特異的であって「腫瘍特異的」ではなく、前立腺炎や前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）でも上昇しうる点に注意する。

診断

DRE（直腸診）

石様硬stony-hard (induration)石様硬（stony-hard (induration)）stony-hard (induration)（石様硬）の前立腺を触知することがある。
前立腺癌は辺縁領域peripheral zone辺縁領域（peripheral zone）peripheral zone（辺縁領域）に好発し、直腸から触知しやすい。

腫瘍マーカー：PSA

PSA値	DRE所見・方針
< 4 ng/mL	正常域。DRE陽性なら精査
4〜10 ng/mL	グレーゾーン。DRE陽性または陰性いずれもありうる
> 10 ng/mL	悪性の可能性が高く、いずれの場合も精査（生検）を行う

PSAは前立腺から分泌される臓器特異的organ-specific臓器特異的（organ-specific）organ-specific（臓器特異的）（前立腺特異的）マーカーであり、腫瘍特異的ではないため前立腺炎・BPHでも上昇する。
Total/free PSA比、PSA velocity（変化速度）、PSA density（体積補正）なども鑑別に利用する。

画像・生検

経直腸超音波transrectal ultrasound (TRUS)経直腸超音波（transrectal ultrasound (TRUS)）transrectal ultrasound (TRUS)（経直腸超音波）を施行する。
生検が必要：
- 会陰式生検：直腸がない患者など特殊な場合。
- 超音波ガイド下-guided (image-guided)ガイド下（-guided (image-guided)）-guided (image-guided)（ガイド下）経直腸生検transrectal biopsy経直腸生検（transrectal biopsy）transrectal biopsy（経直腸生検）がゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）。左右各葉から5〜6か所ずつ、計12か所の系統的生検を行う。合併症：尿道出血、血尿、感染（抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与）を行う）。
- MRI融合生検：以前に超音波ガイド下生検image-guided biopsyガイド下生検（image-guided biopsy）image-guided biopsy（ガイド下生検）を受けて特異的所見がなかったが、経過観察でPSAが上昇した患者に対する標的生検。MRI画像とリアルタイム超音波を融合させて再生検repeat biopsy再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検）する。
MRIは次のステップとして施行する。
PCA3prostate cancer antigen 3PCA3（prostate cancer antigen 3）prostate cancer antigen 3（PCA3）（前立腺特異的な尿中RNAマーカー）は前立腺マッサージprostatic massage前立腺マッサージ（prostatic massage）prostatic massage（前立腺マッサージ）後の尿から測定可能。

遠隔転移のスクリーニング

胸部X線・CT：肺転移の評価。
骨シンチグラフィbone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ）：骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）の評価。
- 前立腺癌では体幹骨（脊椎・骨盤など）に多発性病変を来しやすい。
- 腎癌renal cell carcinoma腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌）では四肢骨に孤立性病変を来しやすい（対比して覚える）。

まとめ

前立腺癌は欧州男性で最も頻度の高い悪性腫瘍で、限局期はほぼ無症状のためDRE・PSAによるスクリーニングが重要。
GleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）は主パターン＋副パターンの合計で表し、現行診療では同じ合計スコアでも予後を区別できるISUP Grade Group（1〜5）を併記する。
症状は局所進展期以降に顕在化し、骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）が体幹骨優位という点で腎癌renal cell carcinoma腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌）の骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）（四肢骨・孤立性）と対比できる。
確定診断は超音波ガイド下-guided (image-guided)ガイド下（-guided (image-guided)）-guided (image-guided)（ガイド下）経直腸生検transrectal biopsy経直腸生検（transrectal biopsy）transrectal biopsy（経直腸生検）（12か所）がゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）で、PSA上昇例で前回生検陰性の場合はMRI融合生検を検討する。