筋層浸潤性膀胱癌

🧠 全体像：筋層に浸潤した膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）（≥T2、muscle-invasive bladder cancer, MIBC）は、シスプラチンベースの術前化学療法neoadjuvant chemotherapy術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法）に続く根治的膀胱全摘除術radical cystectomy根治的膀胱全摘除術（radical cystectomy）radical cystectomy（根治的膀胱全摘除術）＋尿路変向術urinary diversion尿路変向術（urinary diversion）urinary diversion（尿路変向術）がゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）である。尿路変向術urinary diversion尿路変向術（urinary diversion）urinary diversion（尿路変向術）には回腸導管ileal conduit回腸導管（ileal conduit）ileal conduit（回腸導管）、自排尿型代用膀胱orthotopic neobladder自排尿型代用膀胱（orthotopic neobladder）orthotopic neobladder（自排尿型代用膀胱）（新膀胱）、禁制continence (continent)禁制（continence (continent)）continence (continent)（禁制）皮膚瘻の3方式があり、患者の年齢・全身状態・希望に応じて選択する。手術を望まない、または適応外の高齢者には化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）による膀胱温存戦略も選択肢となる。

治療の全体方針

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle-invasive bladder cancer (MIBC)'>筋層浸潤性膀胱癌</span>（≥T2）の診断"] --> B{"根治的手術の適応があるか"}
    B -->|"はい"| C["シスプラチンベースの術前（ネオ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjuvant'>アジュバント</span>）化学療法＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='durvalumab'>デュルバルマブ</span>併用"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical cystectomy'>根治的膀胱全摘除術</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parailiac lymphadenectomy'>骨盤リンパ節郭清</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary diversion'>尿路変向術</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ileal conduit'>回腸導管</span>／新膀胱／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='continence (continent)'>禁制</span>皮膚瘻）"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postoperative adjuvant therapy'>術後補助療法</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='durvalumab'>デュルバルマブ</span>継続、または未使用例・高リスク残存病変に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nivolumab'>ニボルマブ</span>"]
    B -->|"いいえ（高齢・手術拒否など）"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder preservation'>膀胱温存療法</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemoradiotherapy'>化学放射線療法</span>）"]
    G --> H["3〜6か月ごとに再発・進行の経過観察"]
    F --> H

根治的膀胱全摘除術

• ゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）であり、筋層浸潤性muscle-invasive (MIBC)筋層浸潤性（muscle-invasive (MIBC)）muscle-invasive (MIBC)（筋層浸潤性）かつリンパ節転移のないpT2〜pT3aN0膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）の根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）。
• 侵襲が大きく、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）・術後負担ともに高い長時間手術である。
• 部分膀胱切除術が可能なのは全体の5%未満に限られる。
• 男性：膀胱・前立腺・精嚢seminal vesicle精嚢（seminal vesicle）seminal vesicle（精嚢）を摘除する膀胱前立腺精嚢seminal vesicle精嚢（seminal vesicle）seminal vesicle（精嚢）摘除術＋骨盤リンパ節郭清parailiac lymphadenectomy骨盤リンパ節郭清（parailiac lymphadenectomy）parailiac lymphadenectomy（骨盤リンパ節郭清）を行う。
• 女性：膀胱・子宮・腟上部1/3を摘除する。

⚠️ 術前（ネオアジュバントadjuvantアジュバント（adjuvant）adjuvant（アジュバント））シスプラチンベース化学療法は、手術適応となる患者において標準治療として推奨される。原資料では「腎機能などで適応外の患者に対して標準治療」という記載があるが、これは表現が不正確であり、正しくは「シスプラチンを含む化学療法に耐えられる（eligible）患者に対して、膀胱全摘除術radical (total) cystectomy膀胱全摘除術（radical (total) cystectomy）radical (total) cystectomy（膀胱全摘除術）前の術前化学療法neoadjuvant chemotherapy術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法）が標準治療」である。腎機能低下などでシスプラチンに不適格ineligible不適格（ineligible）ineligible（不適格）な患者では、術前化学療法neoadjuvant chemotherapy術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法）は行わず手術に進む。

リンパ節郭清

• 手術時のリンパ節郭清は病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）と、追加の治療的意義therapeutic relevance治療的意義（therapeutic relevance）therapeutic relevance（治療的意義）の両方の目的で必須とされる。
• 郭清範囲（拡大郭清extended拡大郭清（extended）extended（拡大郭清） vs 標準郭清）については議論が続いている。

尿路変向術

膀胱全摘除後は必ず尿路変向術urinary diversion尿路変向術（urinary diversion）urinary diversion（尿路変向術）を要する。

💡 回腸導管ileal conduit回腸導管（ileal conduit）ileal conduit（回腸導管）は手技として最も確立しているが、体外集尿袋を要する。新膀胱・禁制continence (continent)禁制（continence (continent)）continence (continent)（禁制）皮膚瘻は「腹壁装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）なしで生活できる」利点があり、適応があれば多くの患者に選択されるようになっている。

化学療法

• 術前（ネオアジュバントadjuvantアジュバント（adjuvant）adjuvant（アジュバント））化学療法：膀胱全摘除術radical (total) cystectomy膀胱全摘除術（radical (total) cystectomy）radical (total) cystectomy（膀胱全摘除術）前に施行。
• 術後補助化学療法：根治的膀胱全摘除術radical cystectomy根治的膀胱全摘除術（radical cystectomy）radical cystectomy（根治的膀胱全摘除術）後に施行。
• 根治的手術の適応がない、または転移を有する場合の全身化学療法systemic chemotherapy全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法）：
  • IV M-VAC（メトトレキサート・ビンブラスチンvinblastinビンブラスチン（vinblastin）vinblastin（ビンブラスチン）・アドリアマイシンadriamycinアドリアマイシン（adriamycin）adriamycin（アドリアマイシン）・シスプラチン）
  • IV ゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋シスプラチン

⚠️ 転移性・切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）な尿路上皮癌urothelial carcinoma尿路上皮癌（urothelial carcinoma）urothelial carcinoma（尿路上皮癌）の一次治療は、白金製剤platinum agent白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤）ベース化学療法単独からさらに更新されている。 EV-302試験の結果、抗Nectin-4抗体薬物複合体antibody-drug conjugate, ADC抗体薬物複合体（antibody-drug conjugate, ADC）antibody-drug conjugate, ADC（抗体薬物複合体）（enfortumab vedotin）とペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）の併用が、白金製剤platinum agent白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤）ベース化学療法（M-VACやゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋シスプラチンなど）を有意に上回る奏効率objective response rate, ORR奏効率（objective response rate, ORR）objective response rate, ORR（奏効率）・生存期間を示し、2023年にFDA承認、現行のNCCN/ESMOガイドラインでは化学療法に先立つ優先的な一次治療として位置づけられている。化学療法を選択する場合も、奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）後に病勢進行disease progression病勢進行（disease progression）disease progression（病勢進行）のない例へアベルマブによる維持療法を追加することが標準（JAVELIN Bladder 100試験）である。

⚠️ 現在の周術期治療体系は、原資料が示す化学療法単独の枠組みから大きく更新されている。 NIAGARA試験の結果を受け、シスプラチン適格例では術前ゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋シスプラチン化学療法にデュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）を併用し、膀胱全摘除術radical (total) cystectomy膀胱全摘除術（radical (total) cystectomy）radical (total) cystectomy（膀胱全摘除術）後も約1年間デュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）単剤を継続する周術期レジメンが、全生存期間overall survival, OS全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間）の有意な延長を示したことから2025年2月にNCCNガイドラインでカテゴリー1（最上位upper上位（upper）upper（上位）のエビデンスレベル）に位置づけられ、同年3月に米国FDAが承認した。この周術期デュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）レジメンを受けなかった、または術前化学療法neoadjuvant chemotherapy術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法）を受けずに手術に進んだリンパ節転移陽性・断端陽性など高リスクの残存病変を有する例には、CheckMate 274試験に基づき根治的膀胱全摘除術radical cystectomy根治的膀胱全摘除術（radical cystectomy）radical cystectomy（根治的膀胱全摘除術）後の術後補助ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）単剤療法monotherapy単剤療法（monotherapy）monotherapy（単剤療法）（PD-L1発現状況を問わず無病生存期間disease-free survival, DFS無病生存期間（disease-free survival, DFS）disease-free survival, DFS（無病生存期間）を延長）が2021年に承認されており、レジメン選択は術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）歴・リスク因子によって個別化される。

膀胱温存療法

• 化学療法と放射線療法を併用する三者併用療法trimodality therapy三者併用療法（trimodality therapy）trimodality therapy（三者併用療法）は、手術を拒否する患者や、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）の高い高齢患者elderly patients高齢患者（elderly patients）elderly patients（高齢患者）に適した選択肢である。
• 5年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）は36〜74%と報告され、10〜30%の患者は救済的膀胱全摘除術salvage cystectomy救済的膀胱全摘除術（salvage cystectomy）salvage cystectomy（救済的膀胱全摘除術）を要する。

経過観察

• 再発・進行の評価のため、3〜6か月ごとの定期フォローアップFollow-up Routinesフォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ）を行う。

まとめ

• 筋層浸潤性膀胱癌muscle-invasive bladder cancer (MIBC)筋層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer (MIBC)）muscle-invasive bladder cancer (MIBC)（筋層浸潤性膀胱癌）（≥T2）の標準治療は、シスプラチンベースの術前化学療法neoadjuvant chemotherapy術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法）に続く根治的膀胱全摘除術radical cystectomy根治的膀胱全摘除術（radical cystectomy）radical cystectomy（根治的膀胱全摘除術）＋尿路変向術urinary diversion尿路変向術（urinary diversion）urinary diversion（尿路変向術）である。
• 尿路変向術urinary diversion尿路変向術（urinary diversion）urinary diversion（尿路変向術）には回腸導管ileal conduit回腸導管（ileal conduit）ileal conduit（回腸導管）、自排尿型代用膀胱orthotopic neobladder自排尿型代用膀胱（orthotopic neobladder）orthotopic neobladder（自排尿型代用膀胱）、禁制皮膚尿路変向術continent cutaneous diversion禁制皮膚尿路変向術（continent cutaneous diversion）continent cutaneous diversion（禁制皮膚尿路変向術）の3方式があり、いずれも腸管でリザーバーを構築する点は共通する。
• 手術非適応・拒否例には化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）による膀胱温存戦略が選択肢となるが、一定割合で救済的膀胱全摘除術salvage cystectomy救済的膀胱全摘除術（salvage cystectomy）salvage cystectomy（救済的膀胱全摘除術）を要する。
• 現行の周術期治療の中心はNIAGARA試験に基づく術前化学療法neoadjuvant chemotherapy術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法）＋デュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）＋術後デュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）継続（NCCNカテゴリー1、2025年FDA承認）で、これを受けなかった高リスク残存病変例には術後補助ニボルマブ単剤療法CheckMate 274術後補助ニボルマブ単剤療法（CheckMate 274）CheckMate 274（術後補助ニボルマブ単剤療法）を検討する。
• 転移性・切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例の一次治療は、白金製剤platinum agent白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤）ベース化学療法単独からenfortumab vedotin＋ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）併用（EV-302試験、2023年FDA承認）へと優先順位が移っている。