表在性膀胱癌（筋層非浸潤性膀胱癌）

🧠 全体像：表在性膀胱癌superficial bladder cancer (NMIBC)表在性膀胱癌（superficial bladder cancer (NMIBC)）superficial bladder cancer (NMIBC)（表在性膀胱癌）（筋層非浸潤性膀胱癌non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC)筋層非浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC)）non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC)（筋層非浸潤性膀胱癌）：non-muscle-invasive bladder cancer, NMIBC、pTa・pT1・CIS）は、経尿道的膀胱腫瘍切除術transurethral resection of bladder tumour, TURBT経尿道的膀胱腫瘍切除術（transurethral resection of bladder tumour, TURBT）transurethral resection of bladder tumour, TURBT（経尿道的膀胱腫瘍切除術）で完全切除が可能だが、再発率が高いため、再発リスクに応じて膀胱内注入intravesical instillation膀胱内注入（intravesical instillation）intravesical instillation（膀胱内注入）療法（化学療法またはBCG免疫療法）を追加する。無痛性肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）がほぼ必発の初発症状であり、これを見逃さないことが早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）の鍵となる。

疫学

• 泌尿器悪性腫瘍の中で2番目に頻度が高い。
• 男性は女性の2.5倍以上の頻度で発症する。
• 加齢とともに発症率が上昇する（男女とも）。

危険因子

症状

• 血尿（肉眼的・無痛性）：膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）の代表的な初発症状。
• 乏尿・無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）：腫瘍が尿道口付近に及ぶ場合。
• 頻尿・尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）。
• 排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）。
• 骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）。

病理・組織型

TNM病期分類

組織学的異型度

• Grade 1：高分化。
• Grade 2：中分化。
• Grade 3：低分化。

⚠️ このGrade 1〜3分類は歴史的なWHO 1973年分類である。現行のWHO 2004/2016年分類では、尿路上皮癌urothelial carcinoma尿路上皮癌（urothelial carcinoma）urothelial carcinoma（尿路上皮癌）を「低異型度low-grade低異型度（low-grade）low-grade（低異型度）」と「高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）」の2群に分類する方式が主流になっている。CISは定義上つねに高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）に分類される。試験対策としては両者の対応（Grade 1 ≈ 低異型度low-grade低異型度（low-grade）low-grade（低異型度）、Grade 3 ≈ 高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）、Grade 2は境界域）を理解しておくとよい。

診断

flowchart TD
    A["無痛性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gross (macroscopic) hematuria'>肉眼的血尿</span>（最も特徴的な症状）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical interview (history-taking)'>問診</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span>"]
    B --> C["尿検査（血尿・貧血の確認、腎機能）"]
    C --> D["超音波（US）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy'>膀胱鏡検査</span>＋生検"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine cytology'>尿細胞診</span>"]
    F --> G["CTまたはMRIで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging'>病期診断</span>"]

• 問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）：無痛性血尿が最も特徴的（膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）のhallmark）。頻尿・尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）・排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）などの刺激症状を伴うこともある。
• 身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）：粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下）に限局する早期腫瘍では所見なし。進行例では触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）なことがある。
• 検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）：尿検査、持続的血尿による貧血、腎機能低下時の血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）・尿素上昇。
• 超音波：膀胱充満bladder distension膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満）が必要。後壁や1cm未満の小腫瘍は描出しにくいが、上部尿路の評価には適する。
• 膀胱鏡検査cystoscopy膀胱鏡検査（cystoscopy）cystoscopy（膀胱鏡検査）：局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）下の侵襲的内視鏡検査で、生検を行う。
• CT：骨盤・腹部リンパ節、前立腺・子宮・直腸などの周囲臓器への浸潤評価。
• MRI：高解像度resolution解像度（resolution）resolution（解像度）で被曝radiation exposure被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝）がない利点がある。
• 尿細胞診urine cytology尿細胞診（urine cytology）urine cytology（尿細胞診）：T1・Grade 3・上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌）（高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度））で陽性率が高く、特にCISの検出に有用。ただし判読には熟練を要する。

治療

経尿道的膀胱腫瘍切除術

• 小さな腫瘍は完全切除が可能。
• 正確な病理病期pathological stage病理病期（pathological stage）pathological stage（病理病期）診断のためには、腫瘍下層の筋層を含めて切除する必要がある。
• 初回切除後も新規腫瘍の再発や遺残腫瘍residual tumor遺残腫瘍（residual tumor）residual tumor（遺残腫瘍）がしばしば認められる。

膀胱内注入療法（術後補助療法）

• 適応：急速な腫瘍再発、上皮内癌CIS上皮内癌（CIS）CIS（上皮内癌）の合併。
• 化学療法薬chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)化学療法薬（chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)）chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)（化学療法薬）の膀胱内注入intravesical instillation膀胱内注入（intravesical instillation）intravesical instillation（膀胱内注入）：マイトマイシンMitomycinマイトマイシン（Mitomycin）Mitomycin（マイトマイシン）C、ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）、エピルビシンepirubicinエピルビシン（epirubicin）epirubicin（エピルビシン）、ゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）（±ドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル））。
• BCG（bacille Calmette-Guérin）膀胱内注入intravesical instillation膀胱内注入（intravesical instillation）intravesical instillation（膀胱内注入）免疫療法：TURB後に施行し、特に上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌）・高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）表在性尿路上皮癌urothelial carcinoma尿路上皮癌（urothelial carcinoma）urothelial carcinoma（尿路上皮癌）に対しては化学療法よりも一般に有効性が高い。週1回〜月1回の間隔で1〜3年にわたり施行する。

💡 化学療法とBCG免疫療法の使い分けは「再発予防」と「進行予防」で考える。化学療法（マイトマイシンMitomycinマイトマイシン（Mitomycin）Mitomycin（マイトマイシン）Cなど）は主に再発率を下げる目的、BCG免疫療法は再発予防に加えて筋層浸潤への進行リスクを下げる目的で、特にCISや高リスク症例に用いられる。

⚠️ BCG不応例への対応は原資料に記載がないが、現行のガイドラインで重要な位置を占める。BCG治療を十分に行っても再発・遺残するCISや高リスク非浸潤癌in situ carcinoma非浸潤癌（in situ carcinoma）in situ carcinoma（非浸潤癌）に対しては、根治的膀胱全摘除術radical cystectomy根治的膀胱全摘除術（radical cystectomy）radical cystectomy（根治的膀胱全摘除術）が標準の次善策である一方、膀胱温存を希望する場合の選択肢として免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）（ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）など）の全身投与が承認されており、治療体系は原資料の時点から拡張している。

まとめ

• 表在性膀胱癌superficial bladder cancer (NMIBC)表在性膀胱癌（superficial bladder cancer (NMIBC)）superficial bladder cancer (NMIBC)（表在性膀胱癌）の代表的初発症状は無痛性肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）であり、診断はUS→膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）＋生検→尿細胞診urine cytology尿細胞診（urine cytology）urine cytology（尿細胞診）→CT/MRIで進める。
• 組織型の9割は尿路上皮癌urothelial carcinoma尿路上皮癌（urothelial carcinoma）urothelial carcinoma（尿路上皮癌）であり、異型度分類は歴史的なGrade 1〜3から、現行は低異型度low-grade低異型度（low-grade）low-grade（低異型度）／高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）の2分類に移行している。
• TURBで完全切除を図り、再発リスクに応じてマイトマイシンMitomycinマイトマイシン（Mitomycin）Mitomycin（マイトマイシン）Cなどの膀胱内化学療法、またはBCG膀胱内免疫療法を追加する。
• BCG不応例には膀胱全摘除術radical (total) cystectomy膀胱全摘除術（radical (total) cystectomy）radical (total) cystectomy（膀胱全摘除術）に加え、現在は膀胱温存を目指した免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）という選択肢も存在する。