限局性前立腺癌

🧠 全体像：臓器限局性（T1〜T2）前立腺癌の根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）は「根治的前立腺全摘除術radical prostatectomy根治的前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（根治的前立腺全摘除術）」と「放射線療法（外照射external beam radiotherapy外照射（external beam radiotherapy）external beam radiotherapy（外照射）・小線源療法brachytherapy小線源療法（brachytherapy）brachytherapy（小線源療法））」の2本柱であり、両者はほぼ同等の根治性を持つため、副作用プロファイルと患者の希望で選択する。加えて、低リスク例では無治療での積極的経過観察active surveillance積極的経過観察（active surveillance）active surveillance（積極的経過観察）が現在の標準的な選択肢の一つであり、本トピックで扱う。

根治的治療の選択肢

flowchart TD
    A["臓器限局性前立腺癌（T1〜T2）"] --> B{"リスク分類は？"}
    B -->|"低リスク"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active surveillance'>積極的経過観察</span>を第一に検討"]
    B -->|"低〜高リスク"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical prostatectomy'>根治的前立腺全摘除術</span>"]
    B -->|"低〜高リスク"| E["放射線療法（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external beam radiotherapy'>外照射</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brachytherapy'>小線源療法</span>）"]
    D --> F["必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multidisciplinary'>集学的</span>治療を追加"]
    E --> F

1. 積極的経過観察

⚠️ 原資料には記載がないが、低リスク限局性前立腺癌の現行標準治療として必須の選択肢であるため補足する。

• 対象は主に低リスク群：PSA < 10 ng/mL、GleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア） ≤6（ISUP Grade Group 1）、臨床病期clinical stage (cTNM)臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期）T1c〜T2a、生検陽性コア数number of positive biopsy cores生検陽性コア数（number of positive biopsy cores）number of positive biopsy cores（生検陽性コア数）・腫瘍占有率tumor involvement腫瘍占有率（tumor involvement）tumor involvement（腫瘍占有率）が少ない症例。一部のガイドラインでは、Grade Group 2（3+4）の一部低容量hypovolemia低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量）例も選択的に対象となる。
• 方針：ただちに根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）を行わず、PSA測定・DRE・定期的な再生検repeat biopsy再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検）またはMRIによる監視を継続し、病勢進行disease progression病勢進行（disease progression）disease progression（病勢進行）が確認された時点で根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）（前立腺全摘除術radical prostatectomy前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（前立腺全摘除術）または放射線療法）へ切り替える。
• 目的：低リスク前立腺癌の多くは進行が緩徐で生命予後に影響しないため、根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）に伴う尿失禁・勃起機能障害などの合併症を回避すること。

💡 前立腺癌は高齢男性に高頻度で見つかる一方、臨床的に問題とならない「潜在癌occult malignancy潜在癌（occult malignancy）occult malignancy（潜在癌）」も多い。積極的経過観察active surveillance積極的経過観察（active surveillance）active surveillance（積極的経過観察）は「治療しない」のではなく「必要になるまで根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）を先延ばしにする、計画的な監視付き管理」である点を理解する。

2. 根治的前立腺全摘除術

• 前立腺、閉鎖窩リンパ節、精嚢seminal vesicle精嚢（seminal vesicle）seminal vesicle（精嚢）を摘除する。
• アプローチ：会陰式、恥骨後式、腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）（現在はロボット支援腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）前立腺全摘除術radical prostatectomy前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（前立腺全摘除術）が広く普及している）。
• 術後、PSAは理論上0まで低下する。
• 尿道膀胱吻合end-to-end anastomosis尿道膀胱吻合（end-to-end anastomosis）end-to-end anastomosis（尿道膀胱吻合）を行うため、排尿機能そのものの問題は原則生じない。

副作用

• 尿失禁。
• 勃起機能障害（ED）、性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）。
• 尿道吻合部狭窄anastomotic stricture吻合部狭窄（anastomotic stricture）anastomotic stricture（吻合部狭窄）：吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）の安静のため10〜14日間カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）を行う。

3. 放射線療法

• 外照射external beam radiotherapy外照射（external beam radiotherapy）external beam radiotherapy（外照射）。
• 小線源療法brachytherapy小線源療法（brachytherapy）brachytherapy（小線源療法）：PSA < 10かつGleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア） < 6の低リスク例に適応。
  • 組織内照射interstitial irradiation組織内照射（interstitial irradiation）interstitial irradiation（組織内照射）。
  • 腔内照射intracavital irradiation腔内照射（intracavital irradiation）intracavital irradiation（腔内照射）。

⚠️ 小線源療法brachytherapy小線源療法（brachytherapy）brachytherapy（小線源療法）単独の適応は、原資料の「PSA<10・Gleason<6」に加え、現行ガイドラインでは臨床病期clinical stage (cTNM)臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期）（T2a以下）や前立腺体積などを含めたリスク分類（低リスク〜一部の中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク））で判断される。中間〜高リスク例では外照射external beam radiotherapy外照射（external beam radiotherapy）external beam radiotherapy（外照射）やアンドロゲン除去療法androgen deprivation therapy, ADTアンドロゲン除去療法（androgen deprivation therapy, ADT）androgen deprivation therapy, ADT（アンドロゲン除去療法）との併用が検討される。

副作用

• 膀胱：放射線性膀胱炎。
• 直腸：放射線性直腸炎radiation proctitis放射線性直腸炎（radiation proctitis）radiation proctitis（放射線性直腸炎）。
• 勃起機能障害、性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）。

治療選択のまとめ

💡 前立腺全摘除術radical prostatectomy前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（前立腺全摘除術）と放射線療法は根治性がほぼ同等とされ、併用療法（集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療）でより良好な成績が得られることが知られている。実際の選択は、患者の年齢・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・希望する副作用プロファイル（失禁を避けたいか、放射線性直腸炎radiation proctitis放射線性直腸炎（radiation proctitis）radiation proctitis（放射線性直腸炎）を避けたいか等）を踏まえた共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）で行う。

まとめ

• 限局性前立腺癌の根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）は前立腺全摘除術radical prostatectomy前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（前立腺全摘除術）と放射線療法の2本柱で、成績はほぼ同等である。
• 低リスク例では、合併症を伴う根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）をただちに行わず、進行時に根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）へ切り替える積極的経過観察active surveillance積極的経過観察（active surveillance）active surveillance（積極的経過観察）が現行標準の重要な選択肢である。
• 小線源療法brachytherapy小線源療法（brachytherapy）brachytherapy（小線源療法）はPSA・GleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）に基づく低リスク例に適応が限られ、中間〜高リスク例では外照射external beam radiotherapy外照射（external beam radiotherapy）external beam radiotherapy（外照射）やホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）との併用が検討される。