糖質コルチコイド欠乏と過剰

🧠 全体像：コルチゾール過剰では、まず外因性ステロイドexogenous steroid外因性ステロイド（exogenous steroid）exogenous steroid（外因性ステロイド）を除外して過剰を生化学的に確認し、その後ACTHで原因を分ける。欠乏では原発性と中枢性を分けるが、副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）を疑った瞬間は鑑別よりヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）投与を優先する。

クッシング症候群

クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）は慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）な糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）過剰による臨床病態で、最も多い原因は医療用グルココルチコイドによる医原性である。クッシング病Cushing diseaseクッシング病（Cushing disease）Cushing disease（クッシング病）は、そのうち下垂体ACTH産生腺腫によるものだけを指す。

原因

慢性ストレス、重いうつ病、アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）、重症肥満などでは生理的高コルチゾールhypercortisolism (elevated cortisol)高コルチゾール（hypercortisolism (elevated cortisol)）hypercortisolism (elevated cortisol)（高コルチゾール）状態が検査異常を生じ、「偽性クッシング状態pseudo-Cushing state偽性クッシング状態（pseudo-Cushing state）pseudo-Cushing state（偽性クッシング状態）」となることがある。発熱や手術を内因性クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）の原因とはしない。

臨床像

特異度の高い所見は、幅広い赤紫色皮膚線条livid striae赤紫色皮膚線条（livid striae）livid striae（赤紫色皮膚線条）、近位筋力低下proximal muscle weakness近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下）、易出血性friability易出血性（friability）friability（易出血性）、顔面紅潮facial flushing顔面紅潮（facial flushing）facial flushing（顔面紅潮）、原因不明の骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症である。

• 中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）、満月様顔貌moon face満月様顔貌（moon face）moon face（満月様顔貌）、鎖骨上Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上）・頸背部脂肪沈着、四肢筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）
• 皮膚菲薄化skin atrophy (thinning)皮膚菲薄化（skin atrophy (thinning)）skin atrophy (thinning)（皮膚菲薄化）、ざ瘡acneざ瘡（acne）acne（ざ瘡）、多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）、創傷治癒遅延、感染増加
• 高血圧、低K血症、糖尿病、脂質異常、血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）上昇
• 骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症、病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）、筋力低下
• 抑うつ、認知・睡眠障害、精神病
• 月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）、性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）、性腺機能低下hypogonadism性腺機能低下（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下）
• ACTH依存性では色素沈着を伴い得る

診断

一般的な肥満、高血圧、糖尿病だけで無差別に検査せず、年齢に不釣り合いな骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症・高血圧、進行する複数の特徴、副腎偶発腫adrenal incidentaloma副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）などで疑う。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cushing syndrome'>クッシング症候群</span>を疑う"] --> B["全経路の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exogenous steroid'>外因性ステロイド</span>を確認"]
    B --> C["適切な初期検査を反復"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='late-night salivary cortisol'>深夜唾液コルチゾール</span>2回"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='24-hour urinary free cortisol'>24時間尿中遊離コルチゾール</span>2回"]
    C --> F["1 mg一晩DST"]
    D --> G["過剰を生化学的に確定"]
    E --> G
    F --> G
    G --> H["ACTHを測定"]
    H --> I["ACTH低値：副腎画像"]
    H --> J["ACTH依存性：下垂体／異所性を鑑別"]

深夜唾液コルチゾールlate-night salivary cortisol深夜唾液コルチゾール（late-night salivary cortisol）late-night salivary cortisol（深夜唾液コルチゾール）、24時間尿中遊離コルチゾール24-hour urinary free cortisol24時間尿中遊離コルチゾール（24-hour urinary free cortisol）24-hour urinary free cortisol（24時間尿中遊離コルチゾール）（urinary free cortisol：UFC）、1 mg一晩デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）抑制試験overnight dexamethasone suppression test, DST抑制試験（overnight dexamethasone suppression test, DST）overnight dexamethasone suppression test, DST（抑制試験）から、患者に適した検査を通常複数回用いる。シフト勤務、睡眠、腎機能、経口エストロゲンoral estrogen経口エストロゲン（oral estrogen）oral estrogen（経口エストロゲン）、CYP3A4相互作用、採尿不備などの偽陽性・偽陰性要因を確認する。

ランダムコルチゾール、ACTH、画像、高用量DSTを「過剰の初期確認」に使わない。ACTH依存性で下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）が陰性・小病変small lesion小病変（small lesion）small lesion（小病変）、または所見が矛盾する場合は、下錐体静脈洞サンプリングinferior petrosal sinus sampling, IPSS下錐体静脈洞サンプリング（inferior petrosal sinus sampling, IPSS）inferior petrosal sinus sampling, IPSS（下錐体静脈洞サンプリング）が下垂体性と異所性の鑑別に重要である。高用量DSTやCRH試験CRH stimulation testCRH試験（CRH stimulation test）CRH stimulation test（CRH試験）だけで原因を確定しない。

治療

第一選択は可能であれば原因腫瘍の切除である。

薬物にはオシロドロスタットosilodrostatオシロドロスタット（osilodrostat）osilodrostat（オシロドロスタット）、メチラポンmetyraponeメチラポン（metyrapone）metyrapone（メチラポン）、ケトコナゾールketoconazoleケトコナゾール（ketoconazole）ketoconazole（ケトコナゾール）／レボケトコナゾールlevoketoconazoleレボケトコナゾール（levoketoconazole）levoketoconazole（レボケトコナゾール）、重症例のエトミデートetomidateエトミデート（etomidate）etomidate（エトミデート）、パシレオチドpasireotideパシレオチド（pasireotide）pasireotide（パシレオチド）、カベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）、糖質コルチコイド受容体glucocorticoid receptor (GR)糖質コルチコイド受容体（glucocorticoid receptor (GR)）glucocorticoid receptor (GR)（糖質コルチコイド受容体）拮抗薬ミフェプリストンmifepristoneミフェプリストン（mifepristone）mifepristone（ミフェプリストン）などがある。薬ごとに肝障害、QT延長、低K血症、副腎不全、アンドロゲン作用などを監視する。

外因性ステロイドexogenous steroid外因性ステロイド（exogenous steroid）exogenous steroid（外因性ステロイド）は原疾患と副腎抑制adrenal suppression副腎抑制（adrenal suppression）adrenal suppression（副腎抑制）リスクを見ながら漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）し、急に中止しない。感染、血栓、糖尿病、高血圧、低K血症、骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症、精神症状を同時に治療する。

副腎不全

副腎不全はコルチゾール分泌不足で、原発性、中枢性、外因性ステロイドexogenous steroid外因性ステロイド（exogenous steroid）exogenous steroid（外因性ステロイド）離脱に分ける。アジソン病Addison diseaseアジソン病（Addison disease）Addison disease（アジソン病）は自己免疫などによる原発性副腎皮質機能低下症adrenocortical insufficiency副腎皮質機能低下症（adrenocortical insufficiency）adrenocortical insufficiency（副腎皮質機能低下症）を指し、副腎不全全体の同義語ではない。

症状

• 倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、筋力低下、体重減少、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）
• 悪心、嘔吐、腹痛、下痢
• 低血圧、起立性症状、低Na血症、低血糖
• 原発性では塩分欲求salt craving塩分欲求（salt craving）salt craving（塩分欲求）、高K血症、口腔・手掌線・瘢痕などの色素沈着
• 女性の原発性では副腎アンドロゲン低下による腋毛axillary hair腋毛（axillary hair）axillary hair（腋毛）・恥毛pubarche恥毛（pubarche）pubarche（恥毛）減少を伴い得る

診断

状態が安定していれば、8～9時コルチゾールとACTHを同時採血し、標準250 µg ACTH刺激試験ACTH stimulation testACTH刺激試験（ACTH stimulation test）ACTH stimulation test（ACTH刺激試験）で確認する。判定値cutoff value判定値（cutoff value）cutoff value（判定値）は測定法に依存し、新しい特異的免疫specific immunity特異的免疫（specific immunity）specific immunity（特異的免疫）測定法やLC-MS/MSliquid chromatography-tandem mass spectrometryLC-MS/MS（liquid chromatography-tandem mass spectrometry）liquid chromatography-tandem mass spectrometry（LC-MS/MS）では、旧来の一律18 µg/dLではなく14～15 µg/dL前後が正常下限lower limit of normal正常下限（lower limit of normal）lower limit of normal（正常下限）となり得るため、施設の測定法別基準で解釈する¹。原発性ではレニン・アルドステロン、自己抗体、原因に応じた副腎画像・感染・遺伝評価を追加する。

⚠️ 重症症候や副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）では、可能ならコルチゾール・ACTHを採血しても、結果を待たず治療する。デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）はコルチゾール測定への干渉が少ないが、危機では第一選択のヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を遅らせない。

維持治療

原発性ではヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を生理的日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）に近い分割で補充し、アルドステロン欠乏にはフルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）を用いる。中枢性ではフルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）は通常不要である。

患者には次を教育する。

• 発熱、嘔吐、手術などの重症度に応じたシックデイルールsick-day ruleシックデイルール（sick-day rule）sick-day rule（シックデイルール）
• 嘔吐で内服不能なら筋注ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を使用し救急受診
• ステロイド緊急カード・医療識別票の携帯
• 緊急注射キットの常備と本人・家族への実技指導

ストレス時をすべて機械的に「常に2倍」とせず、発熱・処置・手術の程度に応じて個別化する。

副腎クリーゼ

副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）は急性のコルチゾール欠乏による循環不全で、治療遅延が致命的となる。既知AIの感染・手術・消化器炎、未診断AI、急なステロイド中止、両側副腎出血adrenal hemorrhage副腎出血（adrenal hemorrhage）adrenal hemorrhage（副腎出血）などで起こる。

疑う所見

低血圧・ショック、強い倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、意識障害、発熱、悪心・嘔吐、下痢、激しい腹痛、低Na血症、低血糖、腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）腎障害を認める。原発性では高K血症を伴い得るが、中枢性ではなくても否定できない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenal crisis'>副腎クリーゼ</span>を疑う"] --> B["治療を遅らせない範囲で採血"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydrocortisone'>ヒドロコルチゾン</span>100 mgを直ちに静注／筋注"]
    C --> D["24時間200 mg持続静注または50 mgを6時間ごと"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic saline'>等張食塩水</span>で循環を回復"]
    E --> F["低血糖ならブドウ糖を追加"]
    F --> G["感染など誘因を治療し電解質・尿量を監視"]

初期補液量は年齢、心・腎機能、脱水・ショックの程度で調整する。「1日2000～500 mL」のような誤った固定記載を用いない。高用量ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）投与中は十分な鉱質コルチコイド作用mineralocorticoid activity鉱質コルチコイド作用（mineralocorticoid activity）mineralocorticoid activity（鉱質コルチコイド作用）があるため、急性期のフルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）は通常不要である。

先天性副腎過形成

先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成）は、コルチゾール合成酵素の常染色体潜性autosomal recessive常染色体潜性（autosomal recessive）autosomal recessive（常染色体潜性）遺伝性欠損によりACTHが増加し、副腎過形成と前駆体の偏流を来す疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）である。すべての病型を「低アルドステロンhypoaldosteronism低アルドステロン（hypoaldosteronism）hypoaldosteronism（低アルドステロン）・アンドロゲン過剰androgen excess (hyperandrogenism)アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)）androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰）」と一括しない。

21-水酸化酵素欠損

21-水酸化酵素21-hydroxylase21-水酸化酵素（21-hydroxylase）21-hydroxylase（21-水酸化酵素）欠損はCAHで最も多い病型で、古典的塩喪失型salt-wasting form塩喪失型（salt-wasting form）salt-wasting form（塩喪失型）、単純男性化型simple virilizing form単純男性化型（simple virilizing form）simple virilizing form（単純男性化型）、非古典型classic form古典型（classic form）classic form（古典型）に分ける²。新生児スクリーニングnewborn screening新生児スクリーニング（newborn screening）newborn screening（新生児スクリーニング）では17-ヒドロキシプロゲステロン17-hydroxyprogesterone (17-OHP)17-ヒドロキシプロゲステロン（17-hydroxyprogesterone (17-OHP)）17-hydroxyprogesterone (17-OHP)（17-ヒドロキシプロゲステロン）（17-hydroxyprogesterone：17-OHP）を用いる。塩喪失型salt-wasting form塩喪失型（salt-wasting form）salt-wasting form（塩喪失型）では出生後に嘔吐、体重増加不良、脱水、低Na血症、高K血症、ショックを来す。

治療は成長・アンドロゲン抑制・副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）予防のバランスを取ったグルココルチコイド補充である。塩喪失型salt-wasting form塩喪失型（salt-wasting form）salt-wasting form（塩喪失型）ではフルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）と乳児期の食塩補充を行う。過剰なグルココルチコイドは成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、肥満、骨量低下を起こすため、ACTHを完全正常化する目的で過量投与overdose過量投与（overdose）overdose（過量投与）しない。

まとめ

• クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）では外因性ステロイドexogenous steroid外因性ステロイド（exogenous steroid）exogenous steroid（外因性ステロイド）を最初に確認し、過剰の確認後にACTHで局在を絞る。
• 高用量DSTやCRH試験CRH stimulation testCRH試験（CRH stimulation test）CRH stimulation test（CRH試験）だけで下垂体性と異所性を確定せず、必要時IPSSを用いる。
• アジソン病Addison diseaseアジソン病（Addison disease）Addison disease（アジソン病）は原発性AIであり、中枢性AIではアルドステロンが通常保たれる。
• 副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）は採血結果を待たず、ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）100 mgと等張食塩水isotonic saline等張食塩水（isotonic saline）isotonic saline（等張食塩水）を開始する。
• CAHは酵素ごとに血圧、K、アンドロゲンが逆方向になり得るため、病型別に理解する。