肺塞栓症と肺性心

🧠 全体像：肺塞栓症は、肺血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）により換気血流不均衡V/Q mismatch換気血流不均衡（V/Q mismatch）V/Q mismatch（換気血流不均衡）と急性右室後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）上昇を起こす。最初にショック・持続性低血圧の有無を判断し、安定例では臨床確率clinical (pretest) probability臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率）とD-dimerからCT肺動脈造影CT pulmonary angiographyCT肺動脈造影（CT pulmonary angiography）CT pulmonary angiography（CT肺動脈造影）へ、不安定例ではベッドサイド心エコーbedside echocardiography (point-of-care ultrasound)ベッドサイド心エコー（bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)）bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)（ベッドサイド心エコー）を含む救命優先の経路へ進む。

病態と危険因子

多くは下肢・骨盤DVTからの血栓塞栓である。手術、外傷、不動、悪性腫瘍、妊娠・産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）、エストロゲン製剤、既往VTE、血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）が重要な危険因子となる。

flowchart TD
    A["静脈血栓"] --> B["肺動脈閉塞"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流不均衡</span>・低酸素血症"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vascular resistance'>肺血管抵抗</span>上昇"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular dilatation'>右室拡張</span>・右室虚血"]
    E --> F["左室前負荷低下"]
    F --> G["低血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive shock'>閉塞性ショック</span>"]

臨床像

• 突然の呼吸困難、頻呼吸、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、頻脈
• 失神、低血圧、ショックは高リスクPEを示唆
• 血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）、発熱、低酸素血症、片側下肢腫脹
• 大量PEでは頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、右室性S3、右室負荷所見

症状・所見は非特異的であり、ACS、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、肺炎、気胸、心不全などを同時に鑑別する。

診断

循環動態が安定している場合

1. ウェルズスコアWells scoreウェルズスコア（Wells score）Wells score（ウェルズスコア）などで臨床的事前確率clinical pretest probability臨床的事前確率（clinical pretest probability）clinical pretest probability（臨床的事前確率）を評価する。
2. 低確率例ではPERCまたはD-dimerで画像不要な症例を選別する。
3. D-dimer陽性または臨床確率clinical (pretest) probability臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率）が高ければCT肺動脈造影CT pulmonary angiographyCT肺動脈造影（CT pulmonary angiography）CT pulmonary angiography（CT肺動脈造影）を行う。
4. 造影CTが不適なら換気血流シンチグラフィventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy換気血流シンチグラフィ（ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy）ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy（換気血流シンチグラフィ）、下肢超音波などを組み合わせる。

修正Wells PEスコア

2段階法では >4点を可能性高PE likely可能性高（PE likely）PE likely（可能性高）、≤4点を可能性低PE unlikely可能性低（PE unlikely）PE unlikely（可能性低）とする。「PEが最も尤もらしい」は主観項目であるため、スコアは臨床判断を置き換えない。

年齢50歳超の低〜中確率例では、年齢調整D-dimer閾値（年齢×10 µg/L、FEU表記）を利用できる。D-dimer陽性だけでPEと診断しない。

循環動態が不安定な場合

蘇生を開始し、ベッドサイド心エコーbedside echocardiography (point-of-care ultrasound)ベッドサイド心エコー（bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)）bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)（ベッドサイド心エコー）で急性右室負荷と他のショック原因を評価する。患者が安定化し搬送可能ならCTPAを行うが、極めて不安定でPEの可能性が高い場合は、検査による遅延と再灌流の利益を専門チームで判断する。

リスク層別化

治療

• 禁忌がなければ速やかに抗凝固を開始する。安定例ではDOACを含む治療を、腎機能、妊娠、悪性腫瘍、出血リスクで選択する。
• カテゴリーE1では全身血栓溶解、カテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）、機械的・外科的血栓除去から再灌流法をPE対応チームで迅速に選択し、D1〜D2でも選択例で高度治療を検討する。
• カテゴリーE2では、出血リスクが許容されれば全身血栓溶解が合理的で、利用可能な施設ではVA-ECMOを検討する。ECMO導入後に別の高度治療を一律に追加する有用性は確立していない。
• 安定したカテゴリーCへ全身血栓溶解をルーチンに行わず、循環破綻時の救済治療salvage therapy (rescue treatment)救済治療（salvage therapy (rescue treatment)）salvage therapy (rescue treatment)（救済治療）を準備する。
• 初期抗凝固相は3〜6か月とし、大きな可逆性危険因子がない初回PE、持続危険因子、再発例では、出血リスクを反復評価しながら延長する。

肺性心

肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）は、左心疾患ではなく肺・肺血管・胸郭疾患による肺高血圧に伴う右室構造・機能異常である。

症状は呼吸困難、易疲労感fatigability易疲労感（fatigability）fatigability（易疲労感）、失神、浮腫、腹水、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）など。心エコーで右室・推定肺動脈圧pulmonary artery pressure肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧）を評価し、確定・分類には右心カテーテル検査right heart catheterization右心カテーテル検査（right heart catheterization）right heart catheterization（右心カテーテル検査）を用いる。治療は原因疾患、低酸素、睡眠関連呼吸障害sleep-related breathing disorder睡眠関連呼吸障害（sleep-related breathing disorder）sleep-related breathing disorder（睡眠関連呼吸障害）、慢性血栓塞栓などを標的とし、うっ血には慎重に利尿薬を用いる。肺高血圧治療薬を分類未確定のまま経験的に開始しない。

まとめ

• PEでは最初に循環不安定の有無を判定し、安定例は臨床確率clinical (pretest) probability臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率）とD-dimerから画像へ進む。
• 血栓溶解は主に高リスクPEの再灌流に用い、中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）へルーチン投与しない。
• 肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）は肺・肺血管疾患による右心障害で、原因分類に基づく治療が必要である。

関連ノート

• 肺塞栓症
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