Internal Medicine · L-09
表在静脈血栓症と深部静脈血栓症
Superficial and deep vein thrombosis
🧠 全体像：静脈血栓症venous thrombosis静脈血栓症（venous thrombosis）venous thrombosis（静脈血栓症）はVirchowの三徴Virchow's triadVirchowの三徴（Virchow's triad）Virchow's triad（Virchowの三徴）、すなわち血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）、血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）、過凝固hypercoagulability過凝固（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固）で理解する。深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）は肺塞栓（PE）を起こし得るため、臨床確率clinical (pretest) probability臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率）、D-dimer、圧迫超音波を順序立てsequencing (task ordering)順序立て（sequencing (task ordering)）sequencing (task ordering)（順序立て）て用い、確定後は出血リスクを確認して抗凝固する。
病態と危険因子
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stasis'>血流停滞</span><br>不動・手術・心不全"] --> D["静脈血栓"]
B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span><br>外傷・手術・カテーテル"] --> D
C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>過凝固</span><br>悪性腫瘍・妊娠・エストロゲン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombophilia'>血栓性素因</span>"] --> D
D --> E["DVT"]
E --> F["肺塞栓"]
E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-thrombotic syndrome, PTS'>血栓後症候群</span>"]一過性誘因には大手術、外傷、入院・長期不動、妊娠・産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）、エストロゲン製剤があり、持続性因子には活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）、慢性炎症、血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）などがある。誘因の有無は抗凝固期間の判断に重要である。
深部静脈血栓症
臨床像
- 片側性の腫脹、疼痛、熱感、発赤
- 下腿周径calf circumference下腿周径（calf circumference）calf circumference（下腿周径）差、圧痕性浮腫pitting edema圧痕性浮腫（pitting edema）pitting edema（圧痕性浮腫）、表在静脈superficial vein表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈）怒張
- 近位DVTでは大腿・骨盤まで腫脹し、PEリスクが高い
Homan徴候Homans signHoman徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候）など単一の身体所見は診断精度が低く、陰性でもDVTを除外できない。
診断アルゴリズム
Wells DVTスコア
| 項目 | 点数 |
|---|---|
| 活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍） | 1 |
| 下肢麻痺・不全麻痺paresis不全麻痺（paresis）paresis（不全麻痺）またはギプス固定plaster immobilizationギプス固定（plaster immobilization）plaster immobilization（ギプス固定） | 1 |
| 3日以上の臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）または直近12週以内の全身麻酔手術 | 1 |
| 深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）走行に沿う局所圧痛 | 1 |
| 下肢全体の腫脹 | 1 |
脛骨粗面tibial tuberosity脛骨粗面（tibial tuberosity）tibial tuberosity（脛骨粗面）10 cm下で対側より下腿周径calf circumference下腿周径（calf circumference）calf circumference（下腿周径） ≥3 cm |
1 |
| 症候側の圧痕性浮腫pitting edema圧痕性浮腫（pitting edema）pitting edema（圧痕性浮腫） | 1 |
| 非静脈瘤性の側副表在静脈non-varicose collateral superficial vein側副表在静脈（non-varicose collateral superficial vein）non-varicose collateral superficial vein（側副表在静脈） | 1 |
| DVT既往 | 1 |
| DVT以外の診断が同等以上に尤もらしい | -2 |
2段階法では2点以上をDVT可能性高PE likely可能性高（PE likely）PE likely（可能性高）（likely）、1点以下を可能性低PE unlikely可能性低（PE unlikely）PE unlikely（可能性低）とする。3段階法（低・中・高確率）を採用するプロトコルもあるため、使用するアルゴリズムの定義を混在させない。
flowchart TD
A["DVTを疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wells score'>Wellsスコア</span>などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical (pretest) probability'>臨床確率</span>を評価"]
B -->|"低〜中確率"| C["高感度D-dimer"]
C -->|"陰性"| D["DVTを除外"]
C -->|"陽性"| E["下肢圧迫超音波"]
B -->|"高確率"| E
E -->|"陽性"| F["抗凝固治療"]
E -->|"陰性だが疑いが高い"| G["全下肢評価または再検超音波"]D-dimerは感染、炎症、妊娠、悪性腫瘍、高齢でも上昇するため、陽性だけで診断しない。低い臨床確率clinical (pretest) probability臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率）では年齢調整閾値を用いると不要な画像を減らせる。圧迫超音波で静脈が圧潰しないことがDVTの基本所見である。
治療
- 近位DVTは原則として抗凝固する。DOAC、低分子量low molecular weight低分子量（low molecular weight）low molecular weight（低分子量）ヘパリン、未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）、ワルファリンを腎機能、妊娠、悪性腫瘍、出血リスク、薬物相互作用で選ぶ。
- 大きな一過性危険因子によるDVTでは通常3か月を基本とし、非誘発性・再発・持続性危険因子では延長治療を再評価する。
- 血栓溶解・カテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）は、重症の腸骨大腿静脈iliofemoral vein腸骨大腿静脈（iliofemoral vein）iliofemoral vein（腸骨大腿静脈）血栓症や肢救済が問題となる選択例に限る。
- 下大静脈フィルターinferior vena cava filter下大静脈フィルター（inferior vena cava filter）inferior vena cava filter（下大静脈フィルター）は、急性VTEで抗凝固が絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）など限られた状況で検討し、ルーチンに追加しない。
表在静脈血栓症
表在静脈superficial vein表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈）に沿う疼痛、発赤、硬い索状serpentine索状（serpentine）serpentine（索状）物を認める。Duplex超音波で血栓長、伏在大腿／膝窩静脈popliteal vein膝窩静脈（popliteal vein）popliteal vein（膝窩静脈）接合部への近接、同時DVTを評価する。
| 状況 | 対応の考え方 |
|---|---|
| 小範囲で深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）から離れる | 歩行、鎮痛、局所管理を基本 |
| 広範囲、接合部に近い、VTEリスクが高い | 一定期間の抗凝固を検討 |
| 深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）へ進展 | DVTとして治療 |
合併症
- 肺塞栓
- 血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群）：慢性静脈高血圧venous hypertension静脈高血圧（venous hypertension）venous hypertension（静脈高血圧）による浮腫、疼痛、皮膚色素沈着cutaneous hyperpigmentation皮膚色素沈着（cutaneous hyperpigmentation）cutaneous hyperpigmentation（皮膚色素沈着）、静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）
- 慢性血栓塞栓性肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）
まとめ
- DVT診断は臨床確率clinical (pretest) probability臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率）→D-dimer→圧迫超音波の順で進める。
- 抗凝固期間は血栓部位、誘因、再発・出血リスクで個別化する。
- 表在静脈superficial vein表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈）血栓症でも広範囲・深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）近接例ではDVT／PEリスクを評価する。