Internal Medicine · L-08

末梢動脈疾患

Peripheral artery disease

前提：病態: アテローム性動脈硬化症足関節上腕血圧比（ABI）の定義と測定
前提：正常: 骨格筋の循環と運動の循環への影響
疾患: 末梢動脈疾患
症状: 間欠性跛行肢端チアノーゼ蒼白
スコア: Fontaine分類 Rutherford分類 WIfI分類

🧠 全体像：下肢末梢動脈疾患lower-extremity peripheral artery disease (PAD)下肢末梢動脈疾患（lower-extremity peripheral artery disease (PAD)）lower-extremity peripheral artery disease (PAD)（下肢末梢動脈疾患）は全身性動脈硬化の一表現である。間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）だけでなく無症候例も多く、足関節上腕血圧比ankle-brachial index, ABI足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI）ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比）で診断し、全身の心血管リスク低減、運動療法、足病変foot lesion足病変（foot lesion）foot lesion（足病変）管理を行う。突然の疼痛・蒼白・脈拍消失pulselessness脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）は急性下肢虚血acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血）として直ちに血管専門チームへつなぐ。

病因と危険因子

主因は動脈硬化で、喫煙、糖尿病、高血圧、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、高齢、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）が重要である。PAD患者は心筋梗塞・脳卒中・心血管死のリスクが高く、患肢affected limb患肢（affected limb）affected limb（患肢）だけの疾患として扱わない。

臨床像

病型	症状・所見
無症候性PAD	歩行量が少ないため症状が表面化しない場合を含む
間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）	一定距離の歩行で筋痛・こむら返りleg crampこむら返り（leg cramp）leg cramp（こむら返り）が出現し、休息で軽快
慢性下肢切迫虚血chronic limb-threatening ischemia, CLTI慢性下肢切迫虚血（chronic limb-threatening ischemia, CLTI）chronic limb-threatening ischemia, CLTI（慢性下肢切迫虚血）	2週間以上続く虚血性安静時痛ischemic rest pain虚血性安静時痛（ischemic rest pain）ischemic rest pain（虚血性安静時痛）、治癒しない潰瘍、壊疽
急性下肢虚血ALI急性下肢虚血（ALI）ALI（急性下肢虚血）	急激な血流低下。疼痛、蒼白、脈拍消失pulselessness脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）、感覚障害、運動麻痺motor paralysis運動麻痺（motor paralysis）motor paralysis（運動麻痺）、冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）

患肢affected limb患肢（affected limb）affected limb（患肢）では皮膚温低下、光沢のある皮膚shiny skin光沢のある皮膚（shiny skin）shiny skin（光沢のある皮膚）、体毛減少hair loss (limb)体毛減少（hair loss (limb)）hair loss (limb)（体毛減少）、爪変化、創傷治癒不良、遠位脈拍減弱を認める。安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛）は下肢挙上leg elevation下肢挙上（leg elevation）leg elevation（下肢挙上）で悪化し、下垂で軽快することがある。

診断

慢性下肢虚血の臨床分類

Fontaine分類Fontaine classificationFontaine分類（Fontaine classification）Fontaine classification（Fontaine分類）	Rutherford分類Rutherford classificationRutherford分類（Rutherford classification）Rutherford classification（Rutherford分類）	臨床像
I	0	無症候
IIa	1	軽度跛行mild claudication軽度跛行（mild claudication）mild claudication（軽度跛行）
IIa–IIb	2	中等度跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）
IIb	3	重度跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）
III	4	虚血性安静時痛ischemic rest pain虚血性安静時痛（ischemic rest pain）ischemic rest pain（虚血性安静時痛）
IV	5	小範囲の組織欠損tissue loss組織欠損（tissue loss）tissue loss（組織欠損）
IV	6	広範囲の組織欠損tissue loss組織欠損（tissue loss）tissue loss（組織欠損）

この対応表は症状の共通言語であり、CLTIchronic limb-threatening ischemiaCLTI（chronic limb-threatening ischemia）chronic limb-threatening ischemia（CLTI）の救肢limb salvage救肢（limb salvage）limb salvage（救肢）リスクは創wound創（wound）wound（創）、虚血、足部感染foot infection足部感染（foot infection）foot infection（足部感染）をまとめたWIfI分類WIfI classificationWIfI分類（WIfI classification）WIfI classification（WIfI分類）でさらに評価する。

ABI

ABIは足関節収縮期血圧ankle systolic blood pressure足関節収縮期血圧（ankle systolic blood pressure）ankle systolic blood pressure（足関節収縮期血圧）を上腕収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）で除して求める。

ABI	解釈
`≤0.90`	PADを支持
`0.91–0.99`	境界域
`1.00–1.40`	通常範囲
`>1.40`	石灰化による非圧迫性noncompressible非圧迫性（noncompressible）noncompressible（非圧迫性）血管を疑う

糖尿病・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）でABIが偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）となる場合は足趾上腕血圧比toe-brachial index (TBI)足趾上腕血圧比（toe-brachial index (TBI)）toe-brachial index (TBI)（足趾上腕血圧比）を用いる。症状が典型的で安静時ABIが正常なら運動負荷ABIを検討する。

画像

Duplex超音波：病変確認の第一選択画像
CT血管造影CT angiographyCT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影）／MR血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）：再血行再建revascularization再血行再建（revascularization）revascularization（再血行再建）計画と解剖評価
カテーテル血管造影catheter angiographyカテーテル血管造影（catheter angiography）catheter angiography（カテーテル血管造影）：主に治療を前提とする場合

慢性PADの治療

全身性リスク低減

禁煙支援、血圧・糖尿病管理
高強度スタチンhigh-intensity statin高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン）を基本とし、動脈硬化性PADではLDL-Cをベースラインから50%以上低下させ、<55 mg/dLを目標にする
症候性PADでは抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）療法を行い、虚血・出血リスクに応じ低用量抗凝固薬併用を検討する
足の診察、適切な靴、創傷・感染の早期治療

歩行機能改善

監督下運動療法supervised exercise therapy監督下運動療法（supervised exercise therapy）supervised exercise therapy（監督下運動療法）を基本とし、跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）が出現する歩行と休息を反復する。シロスタゾールcilostazolシロスタゾール（cilostazol）cilostazol（シロスタゾール）は症状を改善し得るが、心不全では禁忌である。十分な運動・薬物治療でも生活制限症状が続く場合、またはCLTIchronic limb-threatening ischemiaCLTI（chronic limb-threatening ischemia）chronic limb-threatening ischemia（CLTI）では再血行再建revascularization再血行再建（revascularization）revascularization（再血行再建）を評価する。

急性下肢虚血

Rutherford急性下肢虚血分類

カテゴリー	感覚障害	筋力低下	動脈ドプラarterial Doppler signal動脈ドプラ（arterial Doppler signal）arterial Doppler signal（動脈ドプラ）	静脈ドプラvenous Doppler signal静脈ドプラ（venous Doppler signal）venous Doppler signal（静脈ドプラ）	含意
I viable	なし	なし	聴取可	聴取可	直ちに肢の危機ではない
IIa 軽度切迫marginally threatened軽度切迫（marginally threatened）marginally threatened（軽度切迫）	足趾toe(s)足趾（toe(s)）toe(s)（足趾）に限局する軽度	なし	しばしば聴取不能inaudible / impalpable (Doppler pulse)聴取不能（inaudible / impalpable (Doppler pulse)）inaudible / impalpable (Doppler pulse)（聴取不能）	聴取可	速やかな治療で救肢limb salvage救肢（limb salvage）limb salvage（救肢）可能
IIb 即時切迫immediately threatened即時切迫（immediately threatened）immediately threatened（即時切迫）	足趾toe(s)足趾（toe(s)）toe(s)（足趾）を越える	軽度〜中等度	通常聴取不能inaudible / impalpable (Doppler pulse)聴取不能（inaudible / impalpable (Doppler pulse)）inaudible / impalpable (Doppler pulse)（聴取不能）	聴取可	直ちに再灌流が必要
III irreversible	深い無感覚	完全麻痺plegia完全麻痺（plegia）plegia（完全麻痺）	聴取不能inaudible / impalpable (Doppler pulse)聴取不能（inaudible / impalpable (Doppler pulse)）inaudible / impalpable (Doppler pulse)（聴取不能）	聴取不能inaudible / impalpable (Doppler pulse)聴取不能（inaudible / impalpable (Doppler pulse)）inaudible / impalpable (Doppler pulse)（聴取不能）	不可逆性Irreversibility不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性）、大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）組織損失

flowchart TD
    A["突然の疼痛・蒼白・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulselessness'>脈拍消失</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute limb ischemia'>ALI</span>を疑う"]
    B --> C["神経障害とドプラ信号で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='limb salvage'>救肢</span>可能性を評価"]
    C --> D["直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unfractionated heparin (UFH)'>未分画ヘパリン</span>を開始<br>禁忌がなければ"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravascular'>血管外</span>科／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>チームへ緊急連絡"]
    E --> F["血栓除去・血栓溶解・バイパスなどで再灌流"]

感覚障害や筋力低下は切迫虚血の徴候であり、画像検査のために再灌流を遅らせない。不可逆的虚血では再灌流障害Reperfusion injury再灌流障害（Reperfusion injury）Reperfusion injury（再灌流障害）と全身合併症を考慮し切断が必要となることがある。

下肢潰瘍の見分け方

所見	動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）潰瘍	静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）	神経障害性潰瘍neuropathic ulcer神経障害性潰瘍（neuropathic ulcer）neuropathic ulcer（神経障害性潰瘍）
典型部位	足趾toe(s)足趾（toe(s)）toe(s)（足趾）、足部外側、圧迫点	内果medial malleolus内果（medial malleolus）medial malleolus（内果）周囲のガイター部位gaiter areaガイター部位（gaiter area）gaiter area（ガイター部位）	足底の荷重部weight-bearing area荷重部（weight-bearing area）weight-bearing area（荷重部）
痛み	強い。挙上で悪化	重だるさ。挙上で改善	感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）のため乏しいことがある
皮膚・脈拍	冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）、光沢、毛・爪の変化、脈拍減弱	温暖、浮腫、褐色色素沈着、静脈瘤	乾燥、胼胝callus胼胝（callus）callus（胼胝）、感覚消失、Charcot足Charcot footCharcot足（Charcot foot）Charcot foot（Charcot足）を合併し得る
創の形	打ち抜き像punched-out lesion (erosion)打ち抜き像（punched-out lesion (erosion)）punched-out lesion (erosion)（打ち抜き像）で壊死を伴いやすい	浅く不整形irregular不整形（irregular）irregular（不整形）で滲出が多い	胼胝callus胼胝（callus）callus（胼胝）に囲まれた円形創

まとめ

PADは下肢症状だけでなく全身性心血管リスクを示す。
ABIを入口とし、非圧迫性noncompressible非圧迫性（noncompressible）noncompressible（非圧迫性）血管ではTBItoe-brachial indexTBI（toe-brachial index）toe-brachial index（TBI）、介入計画にはDuplex・CTA・MRAを用いる。
ALIacute limb ischemiaALI（acute limb ischemia）acute limb ischemia（ALI）で神経障害を認めたら緊急再灌流が必要である。