Internal Medicine · L-07

頻脈患者の鑑別診断と管理

Differential diagnosis and management of a patient with tachycardia

前提：病態: 心臓電気生理に作用する薬（抗不整脈薬）薬剤性有害反応：QT延長
前提：正常: 心臓における興奮の発生と伝導心電図法とヒトの心電図
疾患: 不整脈
症状: 頻脈
検査値: QT延長

🧠 全体像：頻脈では、最初に「頻脈が循環不安定の原因か」を判断し、次にQRS幅と規則性で分類する。不安定なら同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）、安定した規則的狭QRS頻拍なら迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）・アデノシン、幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）頻拍は原則として心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）として扱う。

初期評価

救急治療を要する頻脈性不整脈tachyarrhythmia頻脈性不整脈（tachyarrhythmia）tachyarrhythmia（頻脈性不整脈）は通常150/分以上だが、閾値だけで判断しない。気道・呼吸、酸素化、血圧、意識、胸痛、心不全、ショックを評価し、モニター、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、12誘導ECGを準備する。

⚠️ 敗血症、出血、低酸素、肺塞栓などが原因の洞性頻脈sinus tachycardia洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈）にカルディオバージョンcardioversionカルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）を行っても根本原因は治らない。頻脈が不安定性の原因か、代償反応かを見極める。

QRS幅と規則性による鑑別

QRS・規則性	主な鑑別	ECG・臨床の手掛かり
狭QRS・規則的	洞性頻脈sinus tachycardia洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈）、AVNRT、正方向性AVRT、心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）2:1	突然発症・停止ならリエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー）性頻拍を示唆
狭QRS・不規則	AF、可変伝導の心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）、多源性心房頻拍multifocal atrial tachycardia, MAT多源性心房頻拍（multifocal atrial tachycardia, MAT）multifocal atrial tachycardia, MAT（多源性心房頻拍）	AFは明瞭なP波欠如と絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）不整
幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）・規則的	単形性VTmonomorphic ventricular tachycardia単形性VT（monomorphic ventricular tachycardia）monomorphic ventricular tachycardia（単形性VT）、脚ブロックbundle branch block脚ブロック（bundle branch block）bundle branch block（脚ブロック）を伴うSVT、逆方向性AVRTantidromic AVRT逆方向性AVRT（antidromic AVRT）antidromic AVRT（逆方向性AVRT）	構造的心疾患inherited/structural disease構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患）、房室解離AV dissociation房室解離（AV dissociation）AV dissociation（房室解離）、捕捉収縮capture beat捕捉収縮（capture beat）capture beat（捕捉収縮）/融合収縮fusion beat融合収縮（fusion beat）fusion beat（融合収縮）はVTを支持
幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）・不規則	多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT）、トルサード・ド・ポアンtorsades de pointesトルサード・ド・ポアン（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポアン）（トルサード・ド・ポワントtorsades de pointesトルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント））、早期興奮pre-excitation早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮）を伴うAF（pre-excited AF）	QT延長または副伝導路accessory pathway副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路）を評価

治療アルゴリズム

flowchart TD
    A["脈のある頻脈"] --> B{"低血圧・意識障害・ショック・虚血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute HF'>急性心不全</span>?"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synchronized cardioversion'>同期下カルディオバージョン</span><br>可能なら鎮静"]
    B -->|"いいえ"| D{"QRS ≥120 ms?"}
    D -->|"いいえ"| E{"規則的?"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vagal stimulation (vagal maneuver)'>迷走神経刺激</span> → アデノシン"]
    E -->|"いいえ"| G["AF／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flutter'>粗動</span>などを同定し心拍数・抗凝固を評価"]
    D -->|"はい"| H{"規則的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomorphic'>単形性</span>?"}
    H -->|"はい"| I["VTとして<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiarrhythmics'>抗不整脈薬</span><br>アデノシンは診断的に限定"]
    H -->|"いいえ"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性VT</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyssynchrony'>非同期</span>ショック"]

安定した狭QRS頻拍

規則的なら修正Valsalva法modified Valsalva maneuver修正Valsalva法（modified Valsalva maneuver）modified Valsalva maneuver（修正Valsalva法）などの迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）を行い、無効ならアデノシンを用いる。
AF・心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）ではβ遮断薬または非DHP Ca拮抗薬non-dihydropyridine calcium channel blocker非DHP Ca拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker）non-dihydropyridine calcium channel blocker（非DHP Ca拮抗薬）などで心拍数を調節し、血栓塞栓予防embolism prevention塞栓予防（embolism prevention）embolism prevention（塞栓予防）を評価する。
洞性頻脈sinus tachycardia洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈）では発熱、低容量hypovolemia低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量）、貧血、疼痛、甲状腺機能亢進、低酸素などの原因を治療する。

安定した幅広QRS頻拍

原因不明の幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）頻拍はVTとして扱う。単形性VTmonomorphic ventricular tachycardia単形性VT（monomorphic ventricular tachycardia）monomorphic ventricular tachycardia（単形性VT）ではプロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）、アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）、ソタロールsotalolソタロール（sotalol）sotalol（ソタロール）などを病態・禁忌に応じて選択する。アデノシンは規則的・単形性monomorphic単形性（monomorphic）monomorphic（単形性）で診断が不明な場合に限って考慮し、不規則または多形性pleomorphism多形性（pleomorphism）pleomorphism（多形性）幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）頻拍には投与しない。ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）／ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）を原因不明の幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）頻拍へ投与すると循環虚脱circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱）を起こし得る。

多形性VT

持続する多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT）は同期が困難なため非同期dyssynchrony非同期（dyssynchrony）dyssynchrony（非同期）ショックを行う。QT延長を伴うトルサード・ド・ポアンtorsades de pointesトルサード・ド・ポアン（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポアン）では原因薬剤中止、K補正、硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）を行い、徐脈依存性なら心拍数増加を検討する。正常QTの多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT）では虚血を含む原因治療を優先する。

WPWと早期興奮を伴うAF

不規則な幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）頻拍で早期興奮pre-excitation早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮）を伴うAFを疑う場合、AV結節遮断薬（アデノシン、β遮断薬、ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）／ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）、ジゴキシン）を避ける。循環不安定なら同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）、安定例でも専門的な薬物治療を行う。

まとめ

不安定頻脈はQRS幅にかかわらず同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）が基本である。
安定例ではQRS幅と規則性で分類し、幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）頻拍はVTとして扱う。
多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT）は非同期dyssynchrony非同期（dyssynchrony）dyssynchrony（非同期）ショック、QT延長を伴うトルサード・ド・ポアンtorsades de pointesトルサード・ド・ポアン（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポアン）にはMgと原因補正を行う。