Internal Medicine · L-06
徐脈患者の鑑別診断と管理
Differential diagnosis and management of a patient with bradycardia
🧠 全体像：徐脈は心拍数の数字ではなく、低心拍出による循環障害があるかで緊急性を決める。安定例では生理的徐脈と原因疾患を見分け、不安定例ではABCを支えながら可逆的原因の治療、アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）、経皮ペーシングtranscutaneous pacing経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング）／昇圧性薬剤を並行する。
定義と緊急性
徐脈は伝統的Traditional伝統的（Traditional）Traditional（伝統的）には心拍数60/分未満を指すが、救急アルゴリズムで治療対象となる徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）は通常50/分未満で、かつ臨床状態に不適切なものを想定する。睡眠中や訓練された運動選手の無症候性洞性徐脈sinus bradycardia洞性徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞性徐脈）は生理的であり得る。
次の循環障害が徐脈に起因すると判断した場合は緊急治療する。
- 低血圧、ショック徴候
- 急性意識変容、失神
- 虚血性胸部症状
- 急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）、肺水腫
鑑別診断
| 分類 | 代表原因 |
|---|---|
| 生理的 | 睡眠、運動選手、迷走神経緊張vagal tone迷走神経緊張（vagal tone）vagal tone（迷走神経緊張） |
| 洞結節機能不全sinus node dysfunction洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全） | 加齢性線維化、虚血、心筋症、術後、徐脈頻脈症候群tachy-brady syndrome徐脈頻脈症候群（tachy-brady syndrome）tachy-brady syndrome（徐脈頻脈症候群） |
| 房室伝導障害AV conduction disturbance房室伝導障害（AV conduction disturbance）AV conduction disturbance（房室伝導障害） | 虚血・下壁梗塞inferior MI下壁梗塞（inferior MI）inferior MI（下壁梗塞）、変性、心筋炎、浸潤性疾患、術後 |
| 薬剤・中毒 | β遮断薬、非DHP Ca拮抗薬non-dihydropyridine calcium channel blocker非DHP Ca拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker）non-dihydropyridine calcium channel blocker（非DHP Ca拮抗薬）、ジゴキシン、抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）、鎮静薬 |
| 代謝・全身性 | 低酸素、高K血症、低体温、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、頭蓋内圧亢進、感染 |
ECGでみる伝導障害
| リズム | ECG所見 | 臨床的意味 |
|---|---|---|
| 洞性徐脈sinus bradycardia洞性徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞性徐脈） | 各QRSの前に正常P波、一定PR | 原因と症状を評価 |
| 1度房室ブロック | PR延長PR interval prolongationPR延長（PR interval prolongation）PR interval prolongation（PR延長）、全P波が伝導 | 通常は経過観察、原因薬剤を確認 |
| Mobitz I（Wenckebach） | PRが徐々に延長してQRS脱落 | AV結節性が多いが症状・背景で評価 |
| Mobitz II | PR一定のまま突然QRS脱落 | His-Purkinje系His-Purkinje systemHis-Purkinje系（His-Purkinje system）His-Purkinje system（His-Purkinje系）病変を示唆し進行リスクが高い |
| 高度／3度房室ブロック | 複数P波非伝導／PとQRSが解離 | 緊急ペーシング・恒久ペースメーカーpermanent pacemaker恒久ペースメーカー（permanent pacemaker）permanent pacemaker（恒久ペースメーカー）評価 |
初期対応
flowchart TD
A["徐脈を確認"] --> B["ABC、モニター、血圧、SpO2、IV、12誘導ECG"]
B --> C{"循環障害が徐脈による?"}
C -->|"いいえ"| D["原因検索・観察・薬剤調整"]
C -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atropine'>アトロピン</span> 1 mg IV"]
E --> F{"改善?"}
F -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transcutaneous pacing'>経皮ペーシング</span> ± <span class='jp-term jp-term-diagram' title='dopamine'>ドーパミン</span>／エピネフリン持続静注"]
G --> H["専門医相談・経静脈一時ペーシング"]
E --> I["虚血、低酸素、電解質、薬物、中毒などを同時治療"]2025年AHA成人徐脈アルゴリズムでは、アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）は1 mg静注を3〜5分ごとに反復し、最大3 mgとする。高位high高位（high）high（高位）房室ブロックなどアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）が効きにくい病態では、経皮ペーシングtranscutaneous pacing経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング）や昇圧性薬剤への移行を遅らせない。意識がある状態で経皮ペーシングtranscutaneous pacing経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング）を行う場合は、循環を悪化させない範囲で鎮痛・鎮静を考慮する。
原因別治療と恒久ペースメーカー
- 原因薬剤を中止・調整し、ジゴキシン、β遮断薬、Ca拮抗薬中毒には特異的治療を検討する。
- 高K血症、低酸素、低体温、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、急性虚血を治療する。
- 症状が明確に徐脈へ帰属する洞結節機能不全sinus node dysfunction洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全）では恒久ペースメーカーpermanent pacemaker恒久ペースメーカー（permanent pacemaker）permanent pacemaker（恒久ペースメーカー）を検討する。
- 可逆的原因がないMobitz II、高度または3度房室ブロックでは、症状の有無にかかわらず恒久ペーシングpermanent pacing恒久ペーシング（permanent pacing）permanent pacing（恒久ペーシング）の適応を評価する。
まとめ
- 徐脈は心拍数だけでなく、低灌流・虚血・心不全・意識障害の有無で緊急性を判断する。
- 不安定徐脈ではアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）と可逆的原因治療を開始し、無効ならペーシング／昇圧性薬剤へ進む。
- Mobitz II、高度・完全房室ブロックcomplete atrioventricular block完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック）は進行リスクが高く、早期にペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）適応を評価する。