ペースメーカーの適応と種類

🧠 全体像：ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）は有意な徐脈で電気刺激を発生し、自己調律intrinsic rhythm自己調律（intrinsic rhythm）intrinsic rhythm（自己調律）を感知して不要なペーシングを抑制する。

ペーシングはジェネレーターgeneratorジェネレーター（generator）generator（ジェネレーター）からリードを介した刺激による脱分極、センシングsensingセンシング（sensing）sensing（センシング）は内因性の心房／心室脱分極ventricular depolarization心室脱分極（ventricular depolarization）ventricular depolarization（心室脱分極）の検出である。

主な適応

恒久ペースメーカーpermanent pacemaker恒久ペースメーカー（permanent pacemaker）permanent pacemaker（恒久ペースメーカー）は、症状と徐脈の関連が確認された洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS)洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群）、後天性Mobitz II型Mobitz type IIMobitz II型（Mobitz type II）Mobitz type II（Mobitz II型）・高度・完全房室ブロックcomplete atrioventricular block完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック）などが主な適応となる。可逆的な薬剤性、虚血、電解質・内分泌異常を先に評価し、無症候性徐脈symptomatic bradycardia症候性徐脈（symptomatic bradycardia）symptomatic bradycardia（症候性徐脈）や睡眠時徐脈だけで一律に植え込まない。¹

国際コード

Rは振動、分時換気量minute ventilation, V̇E分時換気量（minute ventilation, V̇E）minute ventilation, V̇E（分時換気量）、加速度acceleration加速度（acceleration）acceleration（加速度）などから活動量を検出しペーシング心拍数を調整する。

flowchart TD
  A["ペーシング適応の徐脈"] --> B{"組織化された心房興奮／P波の有無"}
  B -->|"なし：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='permanent'>永続性</span>AFなど"| C["VVI(R)"]
  B -->|"あり"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AV conduction disturbance'>房室伝導障害</span>"}
  D -->|"なし：純粋な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinus node dysfunction'>洞結節機能不全</span>"| E["AAI(R)またはDDD(R)"]
  D -->|"あり：房室ブロック"| F["DDD(R)で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AV synchrony'>房室同期</span>を維持"]
  F --> G{"高い心室ペーシング率・LV機能不全"}
  G -->|"あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac resynchronization therapy'>CRT</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction-system pacing'>伝導系ペーシング</span>を検討"]

モード選択では最初にP波の有無、次に房室伝導AV conduction房室伝導（AV conduction）AV conduction（房室伝導）を見る。組織化された心房興奮のない永続性permanent永続性（permanent）permanent（永続性）AFでは心房リードatrial lead心房リード（atrial lead）atrial lead（心房リード）で追跡する利点が乏しくVVI(R)、洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）があり房室ブロックを伴えば房室同期AV synchrony房室同期（AV synchrony）AV synchrony（房室同期）を保つDDD(R)を一般に優先し、純粋な洞結節機能不全sinus node dysfunction洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全）で房室伝導AV conduction房室伝導（AV conduction）AV conduction（房室伝導）が保たれればAAI(R)またはDDD(R)が候補となる。実際には将来の房室ブロック、変時性不全chronotropic incompetence変時性不全（chronotropic incompetence）chronotropic incompetence（変時性不全）、予測される心室ペーシング率、LV機能も含めて選ぶ。^{1 2}

植込みと合併症

橈側皮静脈cephalic vein橈側皮静脈（cephalic vein）cephalic vein（橈側皮静脈）または鎖骨下静脈subclavian vein鎖骨下静脈（subclavian vein）subclavian vein（鎖骨下静脈）／腋窩静脈axillary vein腋窩静脈（axillary vein）axillary vein（腋窩静脈）から経静脈的に留置する。心室リードventricular lead心室リード（ventricular lead）ventricular lead（心室リード）はRV心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）／流出路／中隔、心房リードatrial lead心房リード（atrial lead）atrial lead（心房リード）は主にRA耳部、ジェネレーターgeneratorジェネレーター（generator）generator（ジェネレーター）は左鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）下の皮下または大胸筋pectoralis major大胸筋（pectoralis major）pectoralis major（大胸筋）下に置く。

ジェネレーターgeneratorジェネレーター（generator）generator（ジェネレーター）から鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）下領域の静脈へリードが入り、SVCを通って右房・右室へ到達する。したがってジェネレーターgeneratorジェネレーター（generator）generator（ジェネレーター）ポケット、静脈アクセスvenous access静脈アクセス（venous access）venous access（静脈アクセス）、右房リードright atrial lead右房リード（right atrial lead）right atrial lead（右房リード）、右室リードright ventricular lead右室リード（right ventricular lead）right ventricular lead（右室リード）の位置を胸部X線で順に確認すると、気胸、リード逸脱lead dislodgementリード逸脱（lead dislodgement）lead dislodgement（リード逸脱）・断線を評価しやすい。

• 手術関連：感染、心内膜炎、気胸、血腫、リード逸脱lead dislodgementリード逸脱（lead dislodgement）lead dislodgement（リード逸脱）、静脈血栓症venous thrombosis静脈血栓症（venous thrombosis）venous thrombosis（静脈血栓症）。
• ペースメーカー症候群pacemaker syndromeペースメーカー症候群（pacemaker syndrome）pacemaker syndrome（ペースメーカー症候群）：VVIで房室同期AV synchrony房室同期（AV synchrony）AV synchrony（房室同期）を失い、閉鎖した房室弁AV valve房室弁（AV valve）AV valve（房室弁）に対して心房が収縮する。
• 出口ブロックexit block出口ブロック（exit block）exit block（出口ブロック）、ペースメーカー起因性頻拍pacemaker tachycardiaペースメーカー起因性頻拍（pacemaker tachycardia）pacemaker tachycardia（ペースメーカー起因性頻拍）、電池消耗battery depletion電池消耗（battery depletion）battery depletion（電池消耗）、電磁干渉electromagnetic interference電磁干渉（electromagnetic interference）electromagnetic interference（電磁干渉）、低感度／過感度センシングunder-/oversensing過感度センシング（under-/oversensing）under-/oversensing（過感度センシング）。

⚠️ MRIなどの電磁干渉electromagnetic interference電磁干渉（electromagnetic interference）electromagnetic interference（電磁干渉）とデバイス適合性device compatibilityデバイス適合性（device compatibility）device compatibility（デバイス適合性）を事前確認する。

まとめ

• コードはペーシング部位paced chamberペーシング部位（paced chamber）paced chamber（ペーシング部位）、センシング部位sensed chamberセンシング部位（sensed chamber）sensed chamber（センシング部位）、応答様式response応答様式（response）response（応答様式）、レート応答機能rate modulationレート応答機能（rate modulation）rate modulation（レート応答機能）、多部位ペーシングmultisite pacing多部位ペーシング（multisite pacing）multisite pacing（多部位ペーシング）を順に表す。
• 調律rhythm調律（rhythm）rhythm（調律）と房室伝導AV conduction房室伝導（AV conduction）AV conduction（房室伝導）に合わせてVVI、AAI、DDDを選ぶ。
• リード・感染・センシングsensingセンシング（sensing）sensing（センシング）／ペーシング異常を継続監視する。