下肢末梢動脈疾患の症状・診察・画像診断と糖尿病足

🧠 全体像：下肢動脈疾患lower extremity artery disease (LEAD)下肢動脈疾患（lower extremity artery disease (LEAD)）lower extremity artery disease (LEAD)（下肢動脈疾患）は慢性の跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）から急性の「6P」まで幅広い。ABIで重症度を捉え、心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）予防と患肢温存limb salvage患肢温存（limb salvage）limb salvage（患肢温存）を同時に進める。

危険因子と症状

非修正因子は年齢、性別、民族、遺伝背景、修正可能Modifiable修正可能（Modifiable）Modifiable（修正可能）因子は喫煙、高血圧、DM、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、肥満、運動不足、高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）、高ホモシステイン血症Hyperhomocysteinemia高ホモシステイン血症（Hyperhomocysteinemia）Hyperhomocysteinemia（高ホモシステイン血症）、CKDである。患者の10〜35%は跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）、40〜50%は非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）下肢痛、20〜50%は無症候性である。

筋血流不足による疼痛・筋けいれんmuscle spasm筋けいれん（muscle spasm）muscle spasm（筋けいれん）（cramp）のほか、疲労、しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、鈍痛、患肢affected limb患肢（affected limb）affected limb（患肢）冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）、爪肥厚、平滑で光沢のある皮膚shiny skin光沢のある皮膚（shiny skin）shiny skin（光沢のある皮膚）、脱毛、創傷治癒不良を認める。

診断

両上肢血圧、心臓、腹部大動脈、血管雑音bruit血管雑音（bruit）bruit（血管雑音）、下肢皮膚を診察し、頸動脈、橈骨動脈radial artery橈骨動脈（radial artery）radial artery（橈骨動脈）／尺骨動脈ulnar artery尺骨動脈（ulnar artery）ulnar artery（尺骨動脈）、大腿動脈femoral artery大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈）、膝窩動脈popliteal artery膝窩動脈（popliteal artery）popliteal artery（膝窩動脈）、足背動脈dorsalis pedis artery足背動脈（dorsalis pedis artery）dorsalis pedis artery（足背動脈）、後脛骨動脈posterior tibial artery後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈）の拍動を触れる。脈拍振幅pulse amplitude脈拍振幅（pulse amplitude）pulse amplitude（脈拍振幅）は0＝消失、1＝減弱、2＝正常、3＝跳動性bounding跳動性（bounding）bounding（跳動性）と記載する。緩徐立ち上がりupstroke立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり）・小脈pulsus parvus (small pulse)小脈（pulsus parvus (small pulse)）pulsus parvus (small pulse)（小脈）や急峻steep (dose gradient)急峻（steep (dose gradient)）steep (dose gradient)（急峻）立ち上がりupstroke立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり）・大脈pulsus magnus (large-volume pulse)大脈（pulsus magnus (large-volume pulse)）pulsus magnus (large-volume pulse)（大脈）は、強度グレードとは別に、立ち上がりupstroke立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり）・持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）を含む脈波形として評価する。

ABI ≤0.90は50%以上の狭窄に対して特異度83.3〜99.0%と高いが、感度は15〜79%と研究間でばらつき、とくに高齢者と糖尿病患者では低い。したがって正常ABIだけでPADを除外しない¹。

異常ABI後はドプラUSDoppler ultrasonographyドプラUS（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラUS）で閉塞部位・範囲を調べる。カテーテル血管造影catheter angiographyカテーテル血管造影（catheter angiography）catheter angiography（カテーテル血管造影）は診断と血管内プラーク切除術atherectomy血管内プラーク切除術（atherectomy）atherectomy（血管内プラーク切除術）・血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術）・ステントstentステント（stent）stent（ステント）治療を同時に行え、CTAは動脈系を直接描出する。MRAは非侵襲的な高解像度resolution解像度（resolution）resolution（解像度）3D評価が可能である。

慢性虚血のFontaine分類／Rutherford分類

比較図は慢性LEADの臨床段階を次のように対応させる。後述する急性下肢虚血acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血）のRutherford I–III分類とは別物である。

この症状分類だけで血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）を決めず、現在は創傷、虚血、感染を統合するWIfIなども用いる。

慢性LEADの治療

目標はAMI・脳卒中を減らす全身心血管リスク低減、症状とQOL・身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）の改善、組織欠損tissue loss組織欠損（tissue loss）tissue loss（組織欠損）と大切断major amputation大切断（major amputation）major amputation（大切断）を防ぐ患肢温存limb salvage患肢温存（limb salvage）limb salvage（患肢温存）である。禁煙、生活改善、歩行訓練に加え、抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）、降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）、脂質低下、血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）を行う。シロスタゾールcilostazolシロスタゾール（cilostazol）cilostazol（シロスタゾール）はPDE3阻害によりcAMPを増やし、血小板活性化platelet activation血小板活性化（platelet activation）platelet activation（血小板活性化）抑制と血管拡張を通じて跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）の歩行距離を改善し得るが、心不全では禁忌である。血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）はPTA±ステントstentステント（stent）stent（ステント）、大伏在静脈great saphenous vein大伏在静脈（great saphenous vein）great saphenous vein（大伏在静脈）などの自家静脈バイパスautologous vein bypass (vein graft)自家静脈バイパス（autologous vein bypass (vein graft)）autologous vein bypass (vein graft)（自家静脈バイパス）で、救肢limb salvage救肢（limb salvage）limb salvage（救肢）不能時に切断を行う。

急性下肢虚血

ALIacute limb ischemiaALI（acute limb ischemia）acute limb ischemia（ALI）は発症14日以内の著明な動脈血流障害で、救肢limb salvage救肢（limb salvage）limb salvage（救肢）可能な時間は側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行）、閉塞部位、虚血の程度で異なる。「全例6時間」という固定閾値ではなく、下記のRutherford分類Rutherford classificationRutherford分類（Rutherford classification）Rutherford classification（Rutherford分類）、特に運動障害を伴うIIbを見たら画像検査で再灌流を遅らせず直ちに介入する。原因は動脈／グラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）血栓症、心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）症、解離、外傷、膝窩動脈捕捉症候群popliteal artery entrapment syndrome膝窩動脈捕捉症候群（popliteal artery entrapment syndrome）popliteal artery entrapment syndrome（膝窩動脈捕捉症候群）である。

⭐ 6P（6 Ps）：疼痛、蒼白、脈拍消失pulselessness脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）、麻痺、知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）、変温性poikilothermia変温性（poikilothermia）poikilothermia（変温性）。

Rutherford分類による患肢生存性の評価

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute limb ischemia'>急性下肢虚血</span>"] --> B["静注ヘパリン＋鎮痛＋酸素投与"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='limb viability'>患肢生存性</span>を迅速評価"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open surgery'>開放手術</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='embolectomy'>塞栓摘出術</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endarterectomy'>血管内膜摘除術</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patch'>パッチ</span>／バイパス"]
  C --> E["経皮的治療：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheter thrombolysis'>カテーテル血栓溶解術</span>／吸引／PTA／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>"]
  D --> F["再灌流・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='limb salvage'>患肢温存</span>"]
  E --> F

糖尿病足

高血糖に伴う内皮・平滑筋障害、炎症、凝固亢進hypercoagulability凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進）が動脈硬化と虚血を促す。神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）足は温かく乾燥し脈拍を触れるが、虚血性足は冷たく蒼白で脈拍を触れない。デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、ドレッシングdressingドレッシング（dressing）dressing（ドレッシング）、除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）、感染時抗菌薬、PADへの血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）を行い、最終手段として切断を考慮する。

まとめ

• LEADは無症候でも多く、脈拍診察とABIが第一選択である。
• 慢性例は全身リスク管理・歩行療法・薬物療法を基盤に、必要時血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）する。
• ALIacute limb ischemiaALI（acute limb ischemia）acute limb ischemia（ALI）の6Psは緊急所見で、ヘパリン開始後に迅速な開放／血管内再灌流を行う。