糖尿病の大血管合併症

🧠 大血管合併症macrovascular complications大血管合併症（macrovascular complications）macrovascular complications（大血管合併症） = 糖尿病の主要死因。 細小血管microvascular細小血管（microvascular）microvascular（細小血管）が「血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）で守れる」のに対し、大血管（動脈硬化）は 同等治療でも残るリスク が大きい。だから血糖だけでなく脂質・血小板まで含めた多面的・積極的管理が要る。

意義

• 大血管性Macrovascular大血管性（Macrovascular）Macrovascular（大血管性）が糖尿病の主要死因。 心血管疾患有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）は非糖尿病の 3倍、約80%が大血管合併症macrovascular complications大血管合併症（macrovascular complications）macrovascular complications（大血管合併症）で死亡、予後も悪い。
• 種類:
  • 心疾患（虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、心筋梗塞）
  • 脳血管（脳卒中、一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作））
  • 末梢/下肢動脈疾患lower extremity artery disease (LEAD)下肢動脈疾患（lower extremity artery disease (LEAD)）lower extremity artery disease (LEAD)（下肢動脈疾患）

動脈硬化 — プラーク形成（縦の進行）

flowchart TD
  A["1. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='initial lesion'>初期病変</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intimal thickening'>内膜肥厚</span>（孤立した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foam cells'>泡沫細胞</span>（foam cell）・SMC遊走）"] --> B["2. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty streak'>脂肪線条</span>：細胞内脂質（融合<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foam cells'>泡沫細胞</span>）"]
  B --> C["3. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermediate lesion (pre-atheroma)'>中間病変</span>（Intermediate、pre-atheroma）：細胞内＋細胞外脂質"]
  C --> D["4. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='atheroma'>アテローマ</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipid core'>細胞外脂質コア</span>"]
  D --> E["5. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibroatheroma'>線維性アテローマ</span>：複数の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipid core'>脂質コア</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fiber layer'>線維層</span>（石灰化）"]
  E --> F["6. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='Complicated lesion'>複合病変</span>：表面欠損・出血（hemorrhage）・血栓症（thrombosis）"]

AS の危険因子

残存リスク（同等治療でも残るリスク）

💡 糖尿病者は「治療しても普通の人より動脈硬化が速く進む」。その上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）分が残存リスクResidual Risk残存リスク（Residual Risk）Residual Risk（残存リスク）。

flowchart TD
  D["糖尿病"] --> R1["① <span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherogenic dyslipidemia'>動脈硬化惹起性脂質異常症</span>"]
  D --> R2["② <span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet hyperreactivity'>血小板過反応性</span>"]
  D --> R3["③ 高血糖による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮傷害</span>（endothelial injury）"]
  D --> R4["④ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomic neuropathy'>自律神経障害</span>"]
  R1 --> AS["加速したAS → CVD進行・予後悪化"]
  R2 --> AS
  R3 --> AS
  R4 --> AS

動脈硬化惹起性脂質異常症

• インスリン抵抗性/欠乏で駆動、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）で悪化。
  • TAG↑
  • HDL↓（逆転送reverse cholesterol transport逆転送（reverse cholesterol transport）reverse cholesterol transport（逆転送）阻害）
  • 小型高密度LDLsmall dense LDL小型高密度LDL（small dense LDL）small dense LDL（小型高密度LDL）（sdLDL）↑（組織へコレステロール↑）
• ⇒ 脆弱プラークVulnerable plaque脆弱プラーク（Vulnerable plaque）Vulnerable plaque（脆弱プラーク）（薄い被膜、大きな壊死コアnecrotic core壊死コア（necrotic core）necrotic core（壊死コア）、プラーク内出血Intraplaque hemorrhageプラーク内出血（Intraplaque hemorrhage）Intraplaque hemorrhage（プラーク内出血）、炎症）が破裂 → 血栓症 → 急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）。

血小板過反応性

ACS・脳卒中の予後を悪化、前糖尿病Prediabetes前糖尿病（Prediabetes）Prediabetes（前糖尿病）で既存。

1. 凝固カスケードcoagulation cascade凝固カスケード（coagulation cascade）coagulation cascade（凝固カスケード）:
   • PAI↑（線溶遅延）
   • フィブリノゲン↑（凝集↑）
2. 内皮機能: 抗凝固/抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）↓（ヘパランheparanヘパラン（heparan）heparan（ヘパラン）↓、トロンボモジュリンthrombomodulinトロンボモジュリン（thrombomodulin）thrombomodulin（トロンボモジュリン）↓、組織因子tissue factor組織因子（tissue factor）tissue factor（組織因子）↑、NO↓、プロスタサイクリンprostacyclin (PGI2)プロスタサイクリン（prostacyclin (PGI2)）prostacyclin (PGI2)（プロスタサイクリン）↓）。
3. 血小板自体:
   • トロンボキサンthromboxaneトロンボキサン（thromboxane）thromboxane（トロンボキサン）↑
   • プロスタサイクリンprostacyclin (PGI2)プロスタサイクリン（prostacyclin (PGI2)）prostacyclin (PGI2)（プロスタサイクリン）/NO反応↓
   • ADP過反応

管理と治療

• 血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）だけでは不十分 → より積極的に（低い脂質目標、抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板））。
• 脂質低下療法lipid-lowering therapy脂質低下療法（lipid-lowering therapy）lipid-lowering therapy（脂質低下療法）:
  • スタチン
  • エゼチミブezetimibエゼチミブ（ezetimib）ezetimib（エゼチミブ）
  • PCSK9阻害薬PCSK9 inhibitorPCSK9阻害薬（PCSK9 inhibitor）PCSK9 inhibitor（PCSK9阻害薬）
• 抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）:
  • アスピリン
  • P2Y12阻害薬P2Y12 inhibitorP2Y12阻害薬（P2Y12 inhibitor）P2Y12 inhibitor（P2Y12阻害薬）（クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）等）
  • GP IIb/IIIa阻害薬