動脈疾患の臨床像・身体診察・画像検査と糖尿病足

🧠 全体像：動脈疾患は病変部位ごとの虚血症状から疑い、左右血圧・脈拍・血管雑音bruit血管雑音（bruit）bruit（血管雑音）を診察し、ABIと血管画像で局在を確定する。

部位別の臨床像

両上肢血圧、心臓の聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）・触診、腹部大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）の触診、動脈の血管雑音bruit血管雑音（bruit）bruit（血管雑音）を確認する。下肢を観察し、大腿動脈femoral artery大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈）、膝窩動脈popliteal artery膝窩動脈（popliteal artery）popliteal artery（膝窩動脈）、後脛骨動脈posterior tibial artery後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈）、足背動脈dorsalis pedis artery足背動脈（dorsalis pedis artery）dorsalis pedis artery（足背動脈）の拍動を触知する。

画像・機能検査

足関節上腕血圧比ankle-brachial index, ABI足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI）ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比）は、各下肢について足背動脈dorsalis pedis artery足背動脈（dorsalis pedis artery）dorsalis pedis artery（足背動脈）／後脛骨動脈posterior tibial artery後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈）の高い方の収縮期圧systolic pressure収縮期圧（systolic pressure）systolic pressure（収縮期圧）を、左右上腕動脈brachial artery上腕動脈（brachial artery）brachial artery（上腕動脈）の高い方の収縮期圧systolic pressure収縮期圧（systolic pressure）systolic pressure（収縮期圧）で除して求める。ABI ≤0.90は異常、0.91〜0.99は境界域、1.00〜1.40は正常、>1.40は圧迫不能noncompressible圧迫不能（noncompressible）noncompressible（圧迫不能）と解釈する。ABI ≤0.90は50%以上の狭窄に対して特異度が高い一方、感度は研究間でばらつき、とくに高齢者と糖尿病患者で低い¹。糖尿病・CKDなどで圧迫不能noncompressible圧迫不能（noncompressible）noncompressible（圧迫不能）なら足趾上腕血圧比toe-brachial index (TBI)足趾上腕血圧比（toe-brachial index (TBI)）toe-brachial index (TBI)（足趾上腕血圧比）と波形を用いる。

糖尿病足

flowchart TD
  A["慢性高血糖"] --> B["血管内皮・平滑筋機能不全"]
  B --> C["炎症＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>凝固亢進</span>"]
  C --> D["動脈硬化・動脈狭窄"]
  D --> E["虚血"]
  E --> F["潰瘍・壊疽・広範な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue loss'>組織欠損</span>"]

臨床写真では、足底の胼胝callus胼胝（callus）callus（胼胝）に囲まれた円形潰瘍、多発する胼胝callus胼胝（callus）callus（胼胝）・圧迫点病変、趾の壊死性病変が並ぶ。前者は感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）と反復圧が中心の神経障害性潰瘍neuropathic ulcer神経障害性潰瘍（neuropathic ulcer）neuropathic ulcer（神経障害性潰瘍）を、趾端の乾性壊死・蒼白冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・脈拍消失pulselessness脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）は虚血性要素ischemic component虚血性要素（ischemic component）ischemic component（虚血性要素）を示唆する。ただし糖尿病足diabetic foot糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足）は神経障害、虚血、感染が混在することが多く、外観だけで二分せず次を同時評価する。

• 潰瘍の部位・深さ、胼胝callus胼胝（callus）callus（胼胝）、壊死、排膿・発赤、悪臭、プローブ・トゥ・ボーン試験。
• 防御知覚protective sensation防御知覚（protective sensation）protective sensation（防御知覚）、足変形、靴・荷重部weight-bearing area荷重部（weight-bearing area）weight-bearing area（荷重部）位。
• 脈拍、ABIに加え、動脈石灰化medial arterial calcification動脈石灰化（medial arterial calcification）medial arterial calcification（動脈石灰化）でABIが偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）なら足趾血圧toe pressure足趾血圧（toe pressure）toe pressure（足趾血圧）／足趾上腕血圧比toe-brachial index (TBI)足趾上腕血圧比（toe-brachial index (TBI)）toe-brachial index (TBI)（足趾上腕血圧比）やドプラ波形。
• 発熱、急速な発赤拡大、捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、湿性壊疽wet gangrene / gangrena humida湿性壊疽（wet gangrene / gangrena humida）wet gangrene / gangrena humida（湿性壊疽）は緊急の感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）・血行評価を要する。

治療は外科的デブリードマンsurgical debridement外科的デブリードマン（surgical debridement）surgical debridement（外科的デブリードマン）、定期的な創傷被覆、治療用靴therapeutic footwear治療用靴（therapeutic footwear）therapeutic footwear（治療用靴）などの機械的除圧mechanical offloading機械的除圧（mechanical offloading）mechanical offloading（機械的除圧）を組み合わせる。感染潰瘍には抗菌薬、PAD合併例には血管内または外科的血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）を行う。すべて無効、または生命を脅かす重症合併症では切断amputation切断（amputation）amputation（切断）を考慮する。

まとめ

• 虚血症状の分布から罹患血管を推定し、全身の脈拍・血管雑音bruit血管雑音（bruit）bruit（血管雑音）と両上肢血圧を評価する。
• ABIを入口としてドプラ、CTA、MRA、必要時カテーテル血管造影catheter angiographyカテーテル血管造影（catheter angiography）catheter angiography（カテーテル血管造影）へ進む。
• 糖尿病足diabetic foot糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足）は神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）と虚血性を区別し、創傷管理・除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）・感染治療treatment of infection感染治療（treatment of infection）treatment of infection（感染治療）・血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）を統合する。