心血管リスク因子と一次・二次予防

🧠 全体像：一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）は「まだ心血管疾患がない人の初発を防ぐ」、二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）は「すでに血管疾患がある人の再発・進展を防ぐ」。どちらも生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）と危険因子の修正が土台となる。

予防の段階

二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）はQOLと生存期間を改善し、再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）や追加のインターベンションを減らす。薬物にはスタチン、抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）、ACE阻害薬、ARB、β遮断薬などが含まれる。

危険因子

喫煙と糖尿病

喫煙は心拍数・血圧・LDLを上げ、HDLを下げる。さらにプラークを増大させ、血小板活性化platelet activation血小板活性化（platelet activation）platelet activation（血小板活性化）、内皮機能障害endothelial dysfunction内皮機能障害（endothelial dysfunction）endothelial dysfunction（内皮機能障害）、冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）を促す。

糖尿病では血漿凝固と血小板凝集platelet aggregation血小板凝集（platelet aggregation）platelet aggregation（血小板凝集）・粘着adhesion粘着（adhesion）adhesion（粘着）が亢進し、線溶が低下する。これを糖尿病性血小板症diabetic thrombocytopathy糖尿病性血小板症（diabetic thrombocytopathy）diabetic thrombocytopathy（糖尿病性血小板症）として捉えると、血栓傾向prothrombotic tendency血栓傾向（prothrombotic tendency）prothrombotic tendency（血栓傾向）を理解しやすい。

flowchart TD
    A["喫煙・糖尿病"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet activation'>血小板活性化</span>"]
    B --> C["動脈硬化と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
    C --> D["心筋梗塞・脳卒中・PAD"]

SCOREとESCリスク分類

旧SCOREチャートは、①性別と喫煙状況、②年齢区分、③収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）の行、④総コレステロールtotal cholesterol総コレステロール（total cholesterol）total cholesterol（総コレステロール）の列を順に選び、交点から10年間の致死性lethality致死性（lethality）lethality（致死性）心血管疾患リスクを読む。

⚠️ これは旧SCOREによる整理である。現在の欧州予防指針では、年齢や地域に応じてSCORE2Systematic COronary Risk Evaluation 2SCORE2（Systematic COronary Risk Evaluation 2）Systematic COronary Risk Evaluation 2（SCORE2）/SCORE2-OPSCORE2-Older PersonsSCORE2-OP（SCORE2-Older Persons）SCORE2-Older Persons（SCORE2-OP）を用いて致死性lethality致死性（lethality）lethality（致死性）・非致死性lethality致死性（lethality）lethality（致死性）イベントを推定するため、旧チャートのパーセンテージや区分をそのまま現在の治療判断へ適用しない¹。

予防目標

• LDL：旧資料の目標値を現在の治療へ適用せず、一般には非常に高リスクで<1.4 mmol/Lかつ基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）から50%以上低下、高リスクで<1.8 mmol/Lかつ50%以上低下を目標とし、患者背景と採用ガイドラインで調整する
• 禁煙
• 飽和脂肪を避け、穀類・野菜・果物・魚を多くする
• 運動：週2.5〜5時間、可能なら毎日
• BMI 20〜25 kg/m²、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）は男性94 cm・女性80 cm
• 血圧：まず<140/90 mmHgを目標とし、年齢・忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）に応じて18〜69歳の多くは収縮期120〜130 mmHg、70歳以上は<140 mmHgかつ可能なら130 mmHgまでを目指す¹
• 糖尿病ではHbA1c <7%

💡 10/5 mmHgの降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）で主要心血管イベントmajor adverse cardiovascular events (MACE)主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)）major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント）は一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）25%・二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）28%減少し、収縮期125 mmHg付近まで利益が続く²。ただし確立したCVDをもつ患者に135/85 mmHg以下を一律に狙う利益は明確でなく、有害事象による中止が増えうるため、「低いほど良い」を機械的に適用しない³。

💡 ASCVD患者が最大耐用量maximum tolerated dose, MTD最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD）maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量）のスタチン治療下で2年以内に再度の血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）を来した場合は、より厳格な<1.0 mmol/L（<40 mg/dL）を考慮する⁴。欧州の実臨床では高・超高リスクvery high risk超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク）患者の約80%がLDL目標未達であり⁵、超高リスクvery high risk超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク）ではスタチン単剤で不足しやすく、エゼチミブezetimibエゼチミブ（ezetimib）ezetimib（エゼチミブ）やPCSK9阻害薬PCSK9 inhibitorPCSK9阻害薬（PCSK9 inhibitor）PCSK9 inhibitor（PCSK9阻害薬）の追加が重要になる。

⭐ 旧来のCHD二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）目標にはASA 100 mg、LDL <1.8 mmol/Lを目指すスタチン、狭心症で心拍数<60/minを目指すβ遮断薬、血圧<140/90 mmHgを目指すACE阻害薬/ARB、ACSまたはPCI後1年間のクロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）が含まれる。現行のACS/PCI後の標準的抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）療法はASAに加えてプラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）またはチカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル）を用いたDAPT 12か月である¹。出血リスクが高い例では1か月DAPT後にチカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル）単剤へ移行すると出血が減り虚血イベントは増えないが⁶、クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）単剤化はACSでの非劣性non-inferiority非劣性（non-inferiority）non-inferiority（非劣性）を示せていない⁷。これらに禁煙、食塩制限、果物・野菜を含む食事改善を組み合わせる。

抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）にはアセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）（COX阻害）、クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）/チカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル）（ADP受容体阻害）、アブシキシマブabciximabアブシキシマブ（abciximab）abciximab（アブシキシマブ）（GPIIb/IIIaglycoprotein IIb/IIIaGPIIb/IIIa（glycoprotein IIb/IIIa）glycoprotein IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）阻害）がある。抗凝固薬にはリバロキサバンrivaroxabanリバロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバロキサバン）、UFH/LMWH、フォンダパリヌクスfondaparinuxフォンダパリヌクス（fondaparinux）fondaparinux（フォンダパリヌクス）、ビバリルジンbivalirudinビバリルジン（bivalirudin）bivalirudin（ビバリルジン）、ダビガトランdabigatranダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン）がある。

まとめ

• 一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）は初発予防、二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）は既存疾患の再発・進展予防である。
• 喫煙と糖尿病は内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）、血小板活性化platelet activation血小板活性化（platelet activation）platelet activation（血小板活性化）、凝固亢進hypercoagulability凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進）を介して血栓性イベントを増やす。
• リスク分類に応じてLDL、血圧、体重、血糖、生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）を具体的な数値目標へ落とし込む。